Forsøk med injisert liposomalt bupivakain vs bupivakain infusjon etter kirurgisk stabilisering av ribbeinsbrudd

Ribbeinsbrudd representerer et vanlig skademønster med høy assosiert sykelighet og dødelighet. Effektiv smertekontroll i både akutte og langvarige perioder er fortsatt en utfordring. Kirurgisk stabilisering av ribbeinsbrudd (SSRF) er nå en anbefalt behandling for pasienter med alvorlige brystveggskader. I tillegg til stabilisering av brystveggen, tilbyr SSRF en unik mulighet til å levere rettet, loko-regional anestesi. Lokoregional anestesi er en anerkjent, essensiell komponent i multimodal anestesi for pasienter med ribbeinsbrudd for både å redusere smerte og minimere bruken av opioider og deres tilhørende bivirkninger.

Leveringsmuligheter for loko-regional anestesi til pasienter med ribbeinsbrudd har intensjonen om å bedøve de interkostale nervene til felles. Når man beveger seg fra ryggmargen lateralt, inkluderer modaliteter thorax epidural katetre, paravertebrale blokker eller katetre, og rib/interkostale blokker. Selv om ribbeinblokkering kan oppnås via en rekke teknikker, er de to vanligste intraoperative teknikkene videoassistert thorakoskopisk kirurgi (VATS) interkostale nerveblokker og inneliggende, subscapular katetre Generelt, nevraksiale modaliteter som thorax epidural og paravertebral injeksjoner/katetre er underlagt et bredt spekter av begrensninger, inkludert pasientkoagulopati (International Normalized Ratio > 1,5), sameksisterende ryggradsfrakturer, peri-innsetting, peri-fjerning tilbakeholdelse av venøs tromboembolisme farmakoprofylakse, og leverandørens tilgjengelighet. Av disse grunner er vår nåværende praksis å sette inn et subscapular "smertekateter" ved avslutningen av SSRF-operasjonen; dette kateteret er i stand til å levere en kontinuerlig infusjon av 0,25 % bupivakain og kan bli liggende i flere dager.

Selv om gunstige resultater ved bruk av smertekateteret har blitt publisert hos pasienter med ribbeinsbrudd som ikke har gjennomgått SSRF, har vi lagt merke til flere begrensninger for denne behandlingsformen. For det første er posisjonen svært variabel; og fordi kateteret ikke virkelig er i rommet til de interkostale nervene, er medikamentlevering sannsynligvis uregelmessig. Denne variasjonen kan være spesielt relevant hos overvektige pasienter; og median kroppsmasseindeks for pasient som gjennomgikk SSRF ved Denver Health er 29 kg/m^2. Utover kateterplassering har vi også opplevd problemer med lekkasje av medikament fra kateterets hudinngangssted. Dessuten blir katetre ofte løsnet eller utilsiktet fjernet under pasienttransport. Videre introduserer det inneboende fremmedlegemet sannsynligvis en viss risiko for infeksjon. Til slutt er tilstedeværelsen av kateteret plagsomt for mange pasienter.

Liposomal bupivakain (Exparel, Pacira Pharmaceuticals, Inc., Parsippany, NJ, www.pacira.com) har vist seg å gi vedvarende analgesi i opptil 72 timer etter en enkelt injeksjon av medikamentleveringssystemet. Sikkerheten og effekten av liposomalt bupivakain har blitt evaluert i over 1300 forsøkspersoner og 21 kliniske studier. Selv om mange av disse studiene har inkludert pasienter med thoraxkirurgi, har ingen studie evaluert effektiviteten og sikkerheten til liposomalt bupivakain administrert til pasienter med ribbeinsbrudd som gjennomgår SSRF. Potensielle fordeler sammenlignet med dagens praksis inkluderer rettet injeksjon umiddelbart ved siden av interkostalnerven ved bruk av en VATS-tilnærming, samt unngåelse av behovet for et inneliggende kateter. Hypotesen for den nåværende kliniske studien er at blant pasienter som gjennomgår SSRF, er liposomal bupivakain levert via videoassistert thoraxkirurgi (VATS) en interkostal nerveblokk som gir sammenlignbar smertelindring med smertekateteret, målt ved lungefunksjon, numerisk smerteskåring, og postoperativ bruk av narkotika.