Proef van geïnjecteerde liposomale bupivacaïne versus bupivacaïne-infusie na chirurgische stabilisatie van ribfracturen

Ribfracturen vertegenwoordigen een veelvoorkomend letselpatroon met hoge bijbehorende morbiditeit en mortaliteit. Effectieve pijnbestrijding in zowel acute als langdurige perioden blijft een uitdaging. Chirurgische stabilisatie van ribfracturen (SSRF) is nu een aanbevolen behandeling voor patiënten met ernstige verwondingen aan de borstwand. Naast stabilisatie van de borstwand biedt SSRF een unieke mogelijkheid om gerichte, locoregionale anesthesie toe te dienen. Locoregionale anesthesie is een erkend, essentieel onderdeel van multimodale anesthesie voor patiënten met ribfracturen om zowel pijn te verminderen als het gebruik van opioïden en de bijbehorende bijwerkingen te minimaliseren.

Leveringsopties voor locoregionale anesthesie bij patiënten met ribfracturen delen de intentie om de intercostale zenuwen te verdoven. Lateraal van het ruggenmerg bewegend, omvatten modaliteiten thoracale epidurale katheters, paravertebrale blokkades of katheters, en rib-/intercostale blokkades. Hoewel ribblokkades via verschillende technieken kunnen worden bereikt, zijn de twee meest gebruikelijke intra-operatieve technieken video-ondersteunde thoracoscopische chirurgie (VATS), intercostale zenuwblokkades en subscapulaire katheters in het algemeen. injecties/katheters zijn onderhevig aan een breed scala aan beperkingen, waaronder coagulopathie van de patiënt (internationale genormaliseerde ratio > 1,5), naast elkaar bestaande wervelfracturen, peri-insertie, peri-verwijdering, onthouding van veneuze trombo-embolie, farmacoprofylaxe en beschikbaarheid van zorgverleners. Om deze redenen is onze huidige praktijk het inbrengen van een subscapulaire "pijnkatheter" aan het einde van de SSRF-operatie; deze katheter kan een continu infuus van 0,25% bupivacaïne afgeven en kan enkele dagen op zijn plaats blijven.

Hoewel gunstige resultaten met behulp van de pijnkatheter zijn gepubliceerd bij patiënten met ribfracturen die geen SSRF hebben ondergaan, hebben we verschillende beperkingen aan deze behandelingsmodaliteit opgemerkt. Ten eerste is de positie zeer variabel; en omdat de katheter niet echt in de ruimte van de intercostale zenuwen zit, is de medicijnafgifte waarschijnlijk onregelmatig. Deze variabiliteit kan met name relevant zijn bij obese patiënten; en de mediane body mass index van een patiënt die SSRF onderging bij Denver Health is 29 kg/m^2. Naast het plaatsen van de katheter hebben we ook problemen ondervonden met het lekken van geneesmiddel uit de huidingangsplaats van de katheter. Bovendien raken katheters vaak los of worden ze per ongeluk verwijderd tijdens het transport van de patiënt. Verder brengt het inwonende vreemde lichaam waarschijnlijk een risico op infectie met zich mee. Ten slotte is de aanwezigheid van de katheter voor veel patiënten vervelend.

Liposomale bupivacaïne (Exparel, Pacira Pharmaceuticals, Inc., Parsippany, NJ, www.pacira.com) Er is aangetoond dat het langdurige pijnstilling geeft tot 72 uur na een enkele injectie van het medicijnafgiftesysteem. De veiligheid en werkzaamheid van liposomaal bupivacaïne is geëvalueerd bij meer dan 1.300 proefpersonen en 21 klinische onderzoeken. Hoewel bij veel van deze onderzoeken patiënten met een thoraxoperatie waren betrokken, heeft geen enkele studie de werkzaamheid en veiligheid geëvalueerd van liposomale bupivacaïne die werd toegediend aan patiënten met ribfracturen die SSRF ondergingen. Potentiële voordelen in vergelijking met de huidige praktijk zijn onder meer gerichte injectie direct naast de intercostale zenuw met behulp van een VATS-benadering, evenals het overbodig maken van een verblijfskatheter. De hypothese van de huidige klinische studie is dat, onder patiënten die SSRF ondergaan, liposomaal bupivacaïne toegediend via video-assisted thoracic surgery (VATS) een intercostale zenuwblokkade is die vergelijkbare analgesie biedt als de pijnkatheter, zoals gemeten door longfunctie, numerieke pijnscore, en postoperatief gebruik van verdovende middelen.