Ensayo de bupivacaína liposomal inyectada versus infusión de bupivacaína después de la estabilización quirúrgica de fracturas costales

Las fracturas costales representan un patrón de lesión común con una alta morbilidad y mortalidad asociadas. El control efectivo del dolor tanto en el período agudo como a largo plazo sigue siendo un desafío. La estabilización quirúrgica de las fracturas costales (SSRF) es ahora un tratamiento recomendado para pacientes con lesiones graves de la pared torácica. Además de la estabilización de la pared torácica, la SSRF ofrece una oportunidad única para administrar anestesia locorregional dirigida. La anestesia locorregional es un componente esencial reconocido de la anestesia multimodal para pacientes con fracturas de costillas para disminuir el dolor y minimizar el uso de opioides y sus efectos secundarios asociados.

Las opciones de administración de anestesia locorregional a pacientes con fracturas costales tienen en común la intención de anestesiar los nervios intercostales. Moviéndose lateralmente desde la médula espinal, las modalidades incluyen catéteres epidurales torácicos, bloqueos o catéteres paravertebrales y bloqueos intercostales/costales. Aunque los bloqueos de costillas pueden lograrse a través de una variedad de técnicas, las dos técnicas intraoperatorias más comunes son la cirugía toracoscópica asistida por video (VATS), los bloqueos de los nervios intercostales y los catéteres subescapulares permanentes. En general, las modalidades neuroaxiales como la epidural torácica y la paravertebral las inyecciones/catéteres están sujetas a una amplia gama de limitaciones, incluida la coagulopatía del paciente (índice internacional normalizado > 1,5), fracturas de columna coexistentes, periinserción, periextracción, suspensión de la farmacoprofilaxis de tromboembolismo venoso y disponibilidad del proveedor. Por estas razones, nuestra práctica actual es insertar un "catéter de dolor" subescapular al final de la operación SSRF; este catéter puede administrar una infusión continua de bupivacaína al 0,25 % y se puede dejar colocado durante varios días.

Aunque se han publicado resultados favorables con el uso del catéter del dolor en pacientes con fracturas costales que no se han sometido a SSRF, hemos notado varias limitaciones en esta modalidad de tratamiento. Primero, la posición es muy variable; y, debido a que el catéter no se encuentra realmente en el espacio de los nervios intercostales, es probable que la administración del fármaco sea irregular. Esta variabilidad puede ser particularmente relevante en pacientes obesos; y la mediana del índice de masa corporal del paciente que se sometió a SSRF en Denver Health es de 29 kg/m^2. Más allá de la colocación del catéter, también hemos experimentado problemas con la fuga de medicamento desde el sitio de entrada del catéter en la piel. Además, los catéteres se sueltan con frecuencia o se retiran inadvertidamente durante el transporte del paciente. Además, es probable que el cuerpo extraño residente presente algún riesgo de infección. Finalmente, la presencia del catéter es angustiante para muchos pacientes.

Bupivacaína liposomal (Exparel, Pacira Pharmaceuticals, Inc., Parsippany, NJ, www.pacira.com) se ha demostrado que proporciona analgesia sostenida hasta 72 horas después de una sola inyección del sistema de administración del fármaco. La seguridad y eficacia de la bupivacaína liposomal se ha evaluado en más de 1300 sujetos y 21 ensayos clínicos. Aunque muchos de estos ensayos han incluido pacientes de cirugía torácica, ningún ensayo ha evaluado la eficacia y seguridad de la bupivacaína liposomal administrada a pacientes con fracturas costales sometidos a SSRF. Los beneficios potenciales en comparación con la práctica actual incluyen la inyección dirigida inmediatamente adyacente al nervio intercostal mediante un abordaje VATS, así como la eliminación de la necesidad de un catéter permanente. La hipótesis del ensayo clínico actual es que, entre los pacientes que se someten a SSRF, la bupivacaína liposomal administrada mediante cirugía torácica asistida por video (VATS) es un bloqueo de los nervios intercostales que proporciona una analgesia comparable a la del catéter para el dolor, medida por función pulmonar, puntuación numérica del dolor, y el uso de narcóticos postoperatorios.