Teste de Bupivacaína Lipossomal Injetada vs Infusão de Bupivacaína Após Estabilização Cirúrgica de Fraturas Costelas

Fraturas de costela representam um padrão de lesão comum com alta morbidade e mortalidade associadas. O controle efetivo da dor, tanto no período agudo quanto no longo prazo, continua sendo um desafio. A estabilização cirúrgica de fraturas de costela (SSRF) é agora um tratamento recomendado para pacientes com lesões graves da parede torácica. Além da estabilização da parede torácica, o SSRF oferece uma oportunidade única de administrar anestesia locorregional direcionada. A anestesia locorregional é um componente essencial e reconhecido da anestesia multimodal para pacientes com fraturas de costela, a fim de diminuir a dor e minimizar o uso de opioides e seus efeitos colaterais associados.

As opções de administração de anestesia locorregional para pacientes com fraturas de costela têm em comum a intenção de anestesiar os nervos intercostais. Movendo-se lateralmente a partir da medula espinhal, as modalidades incluem cateteres peridurais torácicos, bloqueios ou cateteres paravertebrais e bloqueios costais/intercostais. Embora os bloqueios de costela possam ser realizados por meio de uma variedade de técnicas, as duas técnicas intraoperatórias mais comuns são cirurgia toracoscópica assistida por vídeo (VATS), bloqueios de nervos intercostais e cateteres subescapulares permanentes Em geral, modalidades neuraxiais como epidural torácica e paravertebral as injeções/cateteres estão sujeitas a uma ampla gama de limitações, incluindo coagulopatia do paciente (International Normalized Ratio > 1,5), fraturas coexistentes da coluna vertebral, peri-inserção, peri-remoção, suspensão da farmacoprofilaxia para tromboembolismo venoso e disponibilidade do provedor. Por essas razões, nossa prática atual é inserir um "cateter de dor" subescapular na conclusão da operação SSRF; esse cateter é capaz de fornecer uma infusão contínua de bupivacaína a 0,25% e pode ser deixado no local por vários dias.

Embora tenham sido publicados resultados favoráveis ​​com o uso do cateter de dor em pacientes com fraturas de costela que não foram submetidos à SSRF, notamos várias limitações a essa modalidade de tratamento. Primeiro, a posição é altamente variável; e, como o cateter não está realmente no espaço dos nervos intercostais, a administração do medicamento provavelmente é irregular. Essa variabilidade pode ser particularmente relevante em pacientes obesos; e o índice de massa corporal médio do paciente submetido a SSRF no Denver Health é de 29 kg/m^2. Além da colocação do cateter, também tivemos problemas com vazamento de medicamento do local de entrada do cateter na pele. Além disso, os cateteres frequentemente se desalojam ou são removidos inadvertidamente durante o transporte do paciente. Além disso, o corpo estranho residente provavelmente apresenta algum risco de infecção. Finalmente, a presença do cateter é angustiante para muitos pacientes.

Bupivacaína lipossomal (Exparel, Pacira Pharmaceuticals, Inc., Parsippany, NJ, www.pacira.com) demonstrou fornecer analgesia sustentada por até 72 horas após uma única injeção do sistema de administração de fármacos. A segurança e eficácia da bupivacaína lipossomal foram avaliadas em mais de 1.300 indivíduos e 21 ensaios clínicos. Embora muitos desses estudos tenham incluído pacientes de cirurgia torácica, nenhum estudo avaliou a eficácia e a segurança da bupivacaína lipossomal administrada a pacientes com fraturas de costela submetidos a SSRF. Os benefícios potenciais em comparação com a prática atual incluem injeção direcionada imediatamente adjacente ao nervo intercostal usando uma abordagem VATS, bem como a eliminação da necessidade de um cateter de demora. A hipótese do ensaio clínico atual é que, entre os pacientes submetidos a SSRF, a bupivacaína lipossomal administrada por cirurgia torácica assistida por vídeo (VATS) é um bloqueio do nervo intercostal que fornece analgesia comparável ao cateter de dor, conforme medido pela função pulmonar, pontuação numérica da dor, e uso de narcóticos no pós-operatório.