Injektoidun liposomaalisen bupivakaiinin vs bupivakaiini-infuusion koe kylkiluiden murtumien kirurgisen stabiloinnin jälkeen

Kylkiluumurtumat edustavat yleistä vammamallia, johon liittyy korkea sairastuvuus ja kuolleisuus. Tehokas kivunhallinta sekä akuutilla että pitkällä aikavälillä on edelleen haaste. Kylkiluumurtumien kirurginen stabilointi (SSRF) on nyt suositeltu hoito potilaille, joilla on vakavia rintakehän vammoja. Rintakehän stabiloinnin lisäksi SSRF tarjoaa ainutlaatuisen mahdollisuuden antaa kohdennettua, paikallista anestesiaa. Paikallinen anestesia on tunnustettu, olennainen osa multimodaalipuudutusta potilaille, joilla on kylkiluumurtumia, jotta voidaan sekä vähentää kipua että minimoida opioidien käyttöä ja niihin liittyviä sivuvaikutuksia.

Paikallisen aluepuudutuksen toimitusvaihtoehdoilla kylkiluiden murtumia sairastaville potilaille on yhteistä tarkoitus nukuttaa kylkiluiden välisiä hermoja. Selkäytimestä sivusuunnassa liikkuessa menetelmiä ovat rintakehän epiduraalikatetrit, paravertebraaliset lohkot tai katetrit ja kylkiluiden/kylkiluiden väliset katetrit. Vaikka kylkiluita voidaan saada aikaan useilla eri tekniikoilla, kaksi yleisintä leikkauksen sisäistä tekniikkaa ovat videoavusteinen thorakoskooppinen leikkaus (VATS) kylkiluiden väliset hermolohkot ja pysyvä, lapaluun katetrit. injektiot/katetrit ovat useiden rajoitusten alaisia, mukaan lukien potilaan koagulopatia (kansainvälinen normalisoitu suhde > 1,5), rinnakkaiset selkärangan murtumat, peri-insertio, peri-poiston keskeyttäminen laskimotromboembolian farmakoprofylaksia ja palveluntarjoajan saatavuus. Näistä syistä nykyinen käytäntömme on lisätä lapaluun "kipukatetri" SSRF-leikkauksen päätyttyä; Tämä katetri pystyy antamaan jatkuvan 0,25 % bupivakaiiniinfuusion ja se voidaan jättää paikalleen useiksi päiviksi.

Vaikka suotuisia tuloksia kipukatetrin avulla on julkaistu potilailla, joilla on kylkiluumurtumia, joille ei ole tehty SSRF:ää, olemme havainneet useita rajoituksia tälle hoitomuodolle. Ensinnäkin sijainti on erittäin vaihteleva; ja koska katetri ei todellakaan ole kylkiluidenvälisten hermojen tilassa, lääkkeen annostelu on todennäköisesti epäsäännöllistä. Tämä vaihtelu voi olla erityisen merkityksellistä lihavilla potilailla; ja Denver Healthissa SSRF:n läpikäyneen potilaan mediaanipainoindeksi on 29 kg/m^2. Katetrin asennuksen lisäksi olemme myös kokeneet ongelmia lääkkeen vuotamisesta katetrin ihon sisääntulokohdasta. Lisäksi katetrit usein irtoavat tai poistetaan vahingossa potilaan kuljetuksen aikana. Lisäksi sisällä oleva vieraskappale aiheuttaa todennäköisesti jonkin verran infektioriskiä. Lopuksi katetrin läsnäolo on huolestuttavaa monille potilaille.

Liposomaalinen bupivakaiini (Exparel, Pacira Pharmaceuticals, Inc., Parsippany, NJ, www.pacira.com) on osoitettu antavan jatkuvan kivunlievityksen jopa 72 tunnin ajan lääkkeenantojärjestelmän yhden injektion jälkeen. Liposomaalisen bupivakaiinin turvallisuutta ja tehoa on arvioitu yli 1 300 koehenkilöllä ja 21 kliinisessä tutkimuksessa. Vaikka moniin näistä tutkimuksista on osallistunut rintakehäkirurgisia potilaita, yhdessäkään tutkimuksessa ei ole arvioitu liposomaalisen bupivakaiinin tehoa ja turvallisuutta potilaille, joilla on kylkiluun murtumia, joille tehdään SSRF. Mahdollisia etuja nykyiseen käytäntöön verrattuna ovat suunnattu injektio välittömästi kylkiluidenvälisen hermon viereen käyttäen VATS-lähestymistapaa sekä kestokatetrin tarpeen välttäminen. Tämänhetkisen kliinisen tutkimuksen hypoteesi on, että SSRF:n saaville potilaille videoavusteisella rintakehäkirurgialla (VATS) annettu liposomaalinen bupivakaiini on kylkiluiden välinen hermotukos, joka tarjoaa vertailukelpoisen kivunlievityksen kuin kipukatetri mitattuna keuhkojen toiminnalla, numeerisella kivun pisteytyksellä, ja leikkauksen jälkeinen huumeiden käyttö.