Prova della bupivacaina liposomiale iniettata rispetto all'infusione di bupivacaina dopo la stabilizzazione chirurgica delle fratture costali

Le fratture costali rappresentano un modello di lesione comune con elevata morbilità e mortalità associate. Un efficace controllo del dolore sia nei periodi acuti che a lungo termine rimane una sfida. La stabilizzazione chirurgica delle fratture costali (SSRF) è ora un trattamento raccomandato per i pazienti con gravi lesioni della parete toracica. Oltre alla stabilizzazione della parete toracica, l'SSRF offre un'opportunità unica per fornire un'anestesia loco-regionale diretta. L'anestesia loco-regionale è una componente riconosciuta ed essenziale dell'anestesia multimodale per i pazienti con fratture costali sia per ridurre il dolore che per ridurre al minimo l'uso di oppioidi e gli effetti collaterali associati.

Le opzioni di consegna per l'anestesia loco-regionale a pazienti con fratture costali condividono l'intenzione di anestetizzare i nervi intercostali. Muovendosi lateralmente dal midollo spinale, le modalità includono cateteri epidurali toracici, blocchi o cateteri paravertebrali e blocchi costali/intercostali. Sebbene i blocchi costali possano essere eseguiti mediante una varietà di tecniche, le due tecniche intraoperatorie più comuni sono i blocchi nervosi intercostali di chirurgia toracoscopica video-assistita (VATS) e i cateteri sottoscapolari a permanenza. In generale, le modalità neuroassiali come l'epidurale toracica e la iniezioni/cateteri sono soggetti a un'ampia gamma di limitazioni, tra cui coagulopatia del paziente (rapporto normalizzato internazionale > 1,5), fratture della colonna vertebrale coesistenti, peri-inserimento, peri-rimozione, sospensione della farmacoprofilassi per tromboembolia venosa e disponibilità del fornitore. Per questi motivi, la nostra pratica attuale è quella di inserire un "catetere antidolorifico" sottoscapolare al termine dell'operazione SSRF; questo catetere è in grado di erogare un'infusione continua di bupivacaina allo 0,25% e può essere lasciato in sede per diversi giorni.

Sebbene siano stati pubblicati risultati favorevoli utilizzando il catetere antidolorifico in pazienti con fratture costali che non sono stati sottoposti a SSRF, abbiamo notato diverse limitazioni a questa modalità di trattamento. Primo, la posizione è molto variabile; e, poiché il catetere non si trova realmente nello spazio dei nervi intercostali, è probabile che la somministrazione del farmaco sia irregolare. Questa variabilità può essere particolarmente rilevante nei pazienti obesi; e l'indice di massa corporea mediano del paziente sottoposto a SSRF presso Denver Health è di 29 kg/m^2. Oltre al posizionamento del catetere, abbiamo anche riscontrato problemi con la fuoriuscita di farmaco dal sito di ingresso cutaneo del catetere. Inoltre, i cateteri spesso si spostano o vengono rimossi inavvertitamente durante il trasporto del paziente. Inoltre, il corpo estraneo presente probabilmente introduce un certo rischio di infezione. Infine, la presenza del catetere è angosciante per molti pazienti.

Bupivacaina liposomiale (Exparel, Pacira Pharmaceuticals, Inc., Parsippany, NJ, www.pacira.com) ha dimostrato di fornire analgesia prolungata fino a 72 ore dopo una singola iniezione del sistema di somministrazione del farmaco. La sicurezza e l'efficacia della bupivacaina liposomiale sono state valutate in oltre 1.300 soggetti e 21 studi clinici. Sebbene molti di questi studi abbiano incluso pazienti sottoposti a chirurgia toracica, nessuno studio ha valutato l'efficacia e la sicurezza della bupivacaina liposomiale somministrata a pazienti con fratture costali sottoposti a SSRF. I potenziali vantaggi rispetto alla pratica corrente includono l'iniezione diretta immediatamente adiacente al nervo intercostale utilizzando un approccio VATS, nonché l'eliminazione della necessità di un catetere a permanenza. L'ipotesi dell'attuale sperimentazione clinica è che, tra i pazienti sottoposti a SSRF, la bupivacaina liposomiale somministrata tramite chirurgia toracica video assistita (VATS) sia un blocco del nervo intercostale che fornisce un'analgesia paragonabile al catetere del dolore, misurata dalla funzione polmonare, punteggio numerico del dolore, e l'uso postoperatorio di narcotici.