Antibiotiques prophylactiques avant le transfert d'embryons (PAPET) : ECR (PAPET)

Plus de 200 000 cycles de fécondation in vitro (FIV) ont été lancés aux États-Unis en 20151, permettant à des milliers de couples infertiles de fonder une famille. Bien que la plupart des étapes des protocoles de FIV reposent sur des preuves solides, l'une, l'administration prophylactique d'antibiotiques, est courante mais n'a pas prouvé son efficacité. Cette pratique a commencé en 1978 comme moyen de prévenir la contamination bactérienne de l'extrémité du cathéter utilisé pour transférer les embryons dans l'utérus.2 Bien que des études ultérieures aient montré que la contamination bactérienne des cathéters de transfert avait un impact négatif sur les résultats du cycle de FIV,3,4 un essai contrôlé randomisé plus récent et robuste, conçu pour détecter les taux de contamination de l'extrémité du cathéter, a noté une diminution de la contamination avec l'administration systématique d'amoxicilline-clavulanate mais aucune différence dans le taux de grossesse clinique.5 Compte tenu des preuves limitées des avantages et du risque réel de soumettre les patientes à des traitements inutiles, il faut déterminer si les antibiotiques prophylactiques améliorent réellement le résultat de la FIV qui compte le plus pour les couples : la grossesse.

L'objectif de cette étude est de déterminer l'impact sur le taux de grossesse clinique de la suspension de l'antibiothérapie prophylactique de routine pendant la FIV. L'hypothèse des enquêteurs est que la non-prophylaxie antibiotique ne sera pas inférieure à l'administration de routine.

De plus, les enquêteurs proposent de mener une étude exploratoire plus petite dans cette population des 30 premières femmes inscrites (15 dans chaque bras) pour évaluer le microbiome vaginal et le virome humain tels qu'obtenus par prélèvement vaginal. Les études existantes sont limitées et contradictoires concernant l'influence du microbiome sur les résultats du cycle de FIV. Ce serait la première étude à évaluer les altérations du microbiome vaginal tout au long du cycle de FIV en réponse aux médicaments et aux niveaux d'hormones supraphysiologiques, et la première à évaluer le virome humain dans cette population de patients.8 Les enquêteurs examineraient les différences au sein des groupes et entre eux et évalueraient l'impact potentiel et les résultats cliniques d'association des patients exposés à l'azithromycine prophylactique et de ceux qui ne le sont pas. L'optimisation du microbiome vaginal pourrait servir de cible potentielle pour une thérapie visant à augmenter les taux de réussite de la FIV à l'avenir dans le but d'une naissance vivante à terme. Des échantillons pour les partenaires masculins seront également évalués.

Pour tester l'hypothèse, les enquêteurs mèneront un essai contrôlé randomisé de non-infériorité et poursuivront les objectifs spécifiques suivants :

Objectif spécifique 1 : Déterminer l'effet de la suspension de l'administration d'antibiotiques prophylactiques sur le taux de grossesse clinique (défini comme un sac gestationnel, avec pôle fœtal et activité cardiaque, à l'échographie).

Les enquêteurs émettent l'hypothèse que le refus des antibiotiques prophylactiques avant le transfert d'embryons ne sera pas inférieur (différence absolue ≤ 15 %) à la prophylaxie de routine en termes de taux de grossesses cliniques.

Objectif spécifique 2 : Évaluer l'impact de l'administration prophylactique d'antibiotiques sur le taux de fausse couche (perte de grossesse par grossesse clinique) avant 20 semaines.

L'hypothèse de travail est que les taux de fausses couches seront équivalents entre les deux groupes.

Objectif spécifique 3 : Déterminer l'effet de l'absence d'administration prophylactique d'antibiotiques sur le développement de l'embryon.

Les chercheurs émettent l'hypothèse que le développement embryonnaire, évalué par le taux de fécondation (nombre d'embryons à deux pronucléi par ovocyte mature), le taux de conversion des blastocystes (nombre d'embryons à 5 jours à partir d'embryons à deux pronucléi) et le taux d'utilisation des blastocystes (nombre d'embryons à 5 jours transférés ou congelés par embryons à deux pronucléus) seront équivalents entre les deux groupes.

Objectif spécifique 4 : Déterminer l'impact des antibiotiques prophylactiques ou de l'arrêt de la prophylaxie sur le microbiome vaginal et endométrial.

L'hypothèse des enquêteurs est que l'azithromycine aura un impact sur le microbiome vaginal. De plus, on s'attend à voir des changements tout au long du cycle de FIV qui peuvent être associés aux critères de résultat du cycle.

Objectif spécifique 5 : Évaluer les implications cliniques du virome humain sur les résultats de la FIV.

Les chercheurs émettent l'hypothèse que l'existence de virus eucaryotes subcliniques sera associée à des résultats négatifs du cycle de FIV.

Impact : Les chercheurs s'attendent à définir l'impact clinique de la suspension de la prophylaxie antibiotique avant le transfert d'embryon, tel que mesuré par les marqueurs d'un cycle de FIV réussi. Comme l'hypothèse est que le refus de la prophylaxie ne sera pas inférieur à l'administration systématique d'antibiotiques, ces résultats devraient avoir un impact clinique positif en diminuant l'exposition inutile aux antibiotiques à large spectre et en créant potentiellement un changement de paradigme dans les protocoles de FIV.

Approcher:

Il s'agira d'un essai prospectif randomisé contrôlé de non-infériorité dans lequel 178 couples recevront l'antibiotique prophylactique standard (contrôle) et 178 ne recevront pas d'antibiotique prophylactique (expérimental). Le critère de jugement principal est le taux de grossesse clinique. Les 50 premières femmes inscrites subissant leur premier cycle seront également inscrites à l'étude pilote sur le microbiome et le virome comme décrit ci-dessus. Le critère de jugement principal attendu est que le refus d'antibiotiques prophylactiques sera non inférieur à l'antibioprophylaxie en termes de taux de grossesse clinique avec une marge de non-infériorité acceptable de 15 %. Les critères de jugement secondaires comprennent le taux de fausses couches spontanées et le développement embryonnaire, mesurés par le taux de fécondation, le taux de conversion des blastocystes, le taux d'utilisation des blastocystes et le taux de naissances vivantes. Les couples avec une partenaire féminine âgée de 18 à 43 ans passant par un nouveau cycle de FIV seront recrutés. Les couples seront exclus de l'inscription s'ils ont une contre-indication au traitement antibiotique, n'ont pas l'intention de subir un transfert d'embryon (patientes en préservation de la fertilité et donneuses d'ovocytes), nécessitent l'utilisation d'une couverture antibiotique étendue au moment du prélèvement d'ovules, sont déjà sous antibiotiques pour une raison quelconque (c'est-à-dire : infection des voies respiratoires supérieures, etc.), avez des antécédents récents d'infection pelvienne ou prévoyez une insémination limitée (insémination d'un nombre limité d'ovules récupérés). Les couples ne seront inclus dans l'étude qu'une seule fois. Le critère de jugement principal est le taux de grossesse clinique. Les critères de jugement secondaires comprennent le taux de fausses couches spontanées et le développement embryonnaire mesuré par le taux de fécondation, le taux de conversion des blastocystes et le taux d'utilisation des blastocystes et le taux de naissances vivantes.

Les couples traversant de nouveaux cycles de FIV seront identifiés et leurs dossiers examinés pour évaluer l'éligibilité à l'inclusion. Les couples qui répondent aux critères d'inclusion seront ensuite contactés par téléphone par un coordinateur d'étude qualifié et se verront proposer une inscription. Ceux qui expriment leur intérêt auront un moment prévu pour que leur consentement soit signé pour les deux partenaires. Les couples seront randomisés après réception du consentement signé. La randomisation vers des antibiotiques prophylactiques ou aucun antibiotique sera effectuée de manière randomisée en bloc par numéro de cycle via un générateur de nombres aléatoires par ordinateur dans un rapport 1: 1. Les couples randomisés dans le groupe antibiotique recevront le régime actuel indiqué ci-dessus le jour du début de la gonadotrophine. Les couples randomisés dans le groupe sans traitement antibiotique ne se verront pas prescrire d'antibioprophylaxie orale. Les couples qui acceptent de participer verront leur dossier marqué indiquant leur participation à l'étude. L'infirmière respective du couple recevra un message qui restera dans le dossier médical électronique concernant l'attribution du groupe de traitement du patient afin qu'elle puisse prescrire des antibiotiques de manière appropriée. Les embryologistes ne seront pas informés de l'attribution des groupes de traitement des patients.

Le résultat attendu est que le taux de grossesse clinique sera non inférieur sans l'utilisation de la prophylaxie antibiotique de routine.