Soins transgenres affirmatifs pour améliorer la cascade de traitement du VIH

Une étude scientifique de mise en œuvre séquentielle en trois phases qui a adapté culturellement un modèle de consentement éclairé de soins transgenres intégrant la prévention et le traitement de routine du VIH dans le cadre d'une hormonothérapie transsexuelle soutenue par des pairs navigateurs de la santé pour les femmes transgenres a été mise en œuvre à Lima, au Pérou.

Les personnes adultes, âgées de ≥ 18 ans, assignées à un sexe masculin à la naissance, qui se sont identifiées comme transgenres homme-femme ou sur le continuum trans-féminin, indépendamment du début ou de l'achèvement des procédures d'amélioration du genre, étaient éligibles pour participer. La population cible de l'étude était les femmes transgenres qui ne connaissaient pas leur sérologie VIH ou vivaient avec le VIH mais ne recevaient pas de soins de routine contre le VIH.

Phase 1. Recherche formative.

Engagement communautaire et éducation. Conformément aux principes de bonnes pratiques participatives pour garantir l'intégrité éthique et scientifique, en fonction des besoins spécifiques de la population cible et pour renforcer l'engagement communautaire, un groupe de travail composé de femmes transgenres représentantes de la communauté a été convoqué pour l'étude. Le groupe de travail a informé les chercheurs sur les problèmes communautaires, les a conseillés sur la conception de l'étude, a soutenu le développement de programmes et de campagnes éducatifs et a facilité les collaborations avec la population étudiée. Des plans annuels d'engagement communautaire et d'éducation sur mesure ont été conçus avant la mise en œuvre de l'étude pour inclure : (1) une recherche formative pour l'identification des parties prenantes et la validation du matériel pédagogique ; (2) activités de sensibilisation communautaire; et (3) la communication de l'étude, y compris l'élaboration de matériel pédagogique, les consultations communautaires et la communication des résultats de l'étude.

Recherche formative à méthodes mixtes. Une recherche formative a été menée auprès de femmes transgenres pour évaluer : (1) les expériences d'accès aux services de prévention du VIH et d'engagement dans les soins primaires liés au VIH, y compris les facilitateurs et les obstacles à l'accès médical ; (2) les attitudes envers un système de navigation par les pairs pour accroître l'engagement dans les soins du VIH ; (3) procédures affirmatives de genre (expériences d'utilisation antérieure et actuelle de l'hormonothérapie, à la fois expériences personnelles et perspectives communautaires); (4) évaluation des besoins en soins de santé liés aux soins du VIH et à l'affirmation du genre ; et (5) les attitudes envers le fait d'avoir un établissement dédié pour recevoir des soins sexospécifiques. La recherche formative a également inclus des professionnels de la santé (y compris des prestataires médicaux et des administrateurs) pour évaluer : (1) les connaissances et l'expérience de la thérapie hormonale de féminisation pour les patientes transgenres ; (2) la faisabilité et l'acceptabilité de fournir une hormonothérapie croisée avec le système de santé publique existant ; (3) l'acceptabilité et la volonté de fournir une hormonothérapie sexuelle croisée ; et (4) les perceptions de stigmatisation et de discrimination résultant de la fourniture d'hormonothérapie aux femmes transgenres. Les femmes transgenres et les professionnels de la santé ont été interrogés sur : (1) l'acceptabilité perçue des composantes de l'intervention ; et (2) les obstacles potentiels au succès de l'intervention.

Entraînement. La recherche formative a éclairé l'élaboration de plans de formation pour éduquer les fournisseurs d'études, les pairs navigateurs de la santé et les intervenants communautaires sur l'intervention d'hormonothérapie. Les représentants de la communauté des femmes transgenres et les prestataires de soins de santé ont reçu une formation médicale sur les besoins, les services et les stratégies en matière de soins de santé, y compris une approche sexospécifique des soins médicaux transgenres, l'hormonothérapie sexuelle croisée, la gestion de l'infection par le VIH et la navigation par les pairs en matière de santé pour améliorer le lien et la rétention dans les soins.

Phase 2. Étude interventionnelle.

Étudier le design. Entre octobre 2016 et avril 2017, une étude de cohorte pilote de 12 mois, non randomisée, à un seul bras, a été mise en œuvre à Lima, au Pérou, pour évaluer la faisabilité, l'acceptabilité et l'efficacité potentielle de l'intégration des services de prévention et de traitement du VIH de routine affirmation des soins (c.-à-d. hormonothérapie féminisante) soutenus par des pairs navigateurs de la santé de la communauté des femmes transgenres. L'étude était fondée sur un cadre scientifique de mise en œuvre, qui visait à tester et à traduire la recherche afin de promouvoir des pratiques fondées sur des données probantes pour améliorer la santé et le bien-être. Des considérations de conception spécifiques ont été accordées aux éléments qui pourraient être reproduits par différentes institutions, y compris le ministère de la Santé, les organisations non gouvernementales et les organisations communautaires fournissant des soins du VIH aux femmes transgenres, et/ou les chercheurs cherchant à développer des interventions de santé adaptées à la culture besoins des femmes transgenres.

Recrutement. Un échantillonnage raisonné par recrutement par des pairs a été utilisé pour recruter des personnes de la population cible qui ne connaissaient pas leur sérologie VIH, pensaient qu'elles n'étaient pas infectées par le VIH ou vivaient avec le VIH mais ne recevaient pas de soins. Des femmes transgenres socialement bien connectées et des leaders communautaires ont agi en tant que recruteurs de pairs invitant d'autres femmes transgenres à participer à l'étude. Les recruteurs de pairs ont mené un travail de proximité en visitant des lieux de socialisation spécifiques aux femmes transgenres (par exemple, des zones commerciales de travail du sexe, des salons de beauté, des événements sportifs, des événements communautaires), où ils ont approché des participantes potentielles et les ont dirigées vers le site de l'étude. Cette stratégie de recrutement a été complétée par des initiatives de médias sociaux pour promouvoir la participation à l'étude.

Dépistage. Les conseillers ont expliqué les objectifs de l'étude aux participants potentiels et ont obtenu un consentement éclairé écrit pour être dépistés pour la participation, le dépistage du VIH et des infections sexuellement transmissibles, le stockage des échantillons pour des tests supplémentaires et le contact pour de futures études. Les participants qui ont accepté et fourni un consentement éclairé volontaire ont subi une auto-entrevue assistée par ordinateur (CASI) qui comprenait des questions sur la démographie, l'identité de genre, l'orientation et le rôle sexuels, le comportement sexuel à risque, le dépistage et le diagnostic antérieurs du VIH, l'historique des procédures d'amélioration corporelle et l'hormone l'utilisation de la thérapie, les attentes de vie, les problèmes et les obstacles perçus en raison du fait d'être des femmes transgenres, les antécédents de dépistage du VIH et l'engagement antérieur dans les soins, si séropositif. Des conseillers ont aidé les participants en cas de méconnaissance de l'ordinateur. Les médecins ont obtenu un bref historique médical et effectué un examen physique ciblé, comprenant un examen des organes génitaux, de l'anus, des ganglions lymphatiques, de la peau et de l'oropharynx. Un échantillon de sang périphérique a été obtenu pour l'évaluation de l'infection par le VIH, la syphilis, le virus de l'hépatite B et le virus de l'hépatite C, ainsi que des tests de laboratoire d'hématologie et de biochimie. Les participants ont subi un écouvillonnage oropharyngé et rectal et ont fourni un échantillon d'urine pour le diagnostic de l'infection à Neisseria gonorrhoeae et à Chlamydia trachomatis. Une cytobrosse anale a été utilisée pour évaluer la présence d'anomalies cytologiques induites par une infection à papillomavirus humain. Les participants ont été invités à fournir deux échantillons d'expectoration et à subir une radiographie pulmonaire pour exclure une tuberculose active. Les volontaires ont été convoqués pour revenir sur le site dans 2 semaines pour la communication des résultats et l'inscription s'ils étaient éligibles et acceptaient de participer.

Inscription. Les pairs navigateurs de la santé sont restés en contact avec les participants sélectionnés et ont facilité leur retour au site de recherche pour l'inscription. Sur le site, un médecin a évalué l'éligibilité, qui comprenait des femmes transgenres qui résidaient à Lima et des résultats de laboratoire d'hématologie et de biochimie normaux. Les personnes présentant une tuberculose active, des antécédents de pancréatite, de consommation d'alcool ou de drogues ou d'autres problèmes de santé comportementaux qui, de l'avis de l'investigateur, interféreraient avec l'évaluation des objectifs de l'étude, une comorbidité médicale grave, l'utilisation d'un traitement immunosuppresseur, néphrotoxique ou hépatotoxique ont été exclus . Les volontaires ont reçu une explication détaillée des risques et des avantages de l'intervention médicale. Les participants consentants ont été soumis à un questionnaire CASI, qui comprenait des questions sur le soutien du réseau personnel et social pour la résilience à la stigmatisation et à la discrimination sociétales, les attentes en matière d'hormonothérapie et le logement. Des questions sur la connaissance de la tuberculose et les attitudes à l'égard de sa prévention et de son traitement ont également été incluses. Un échantillon de sang périphérique a été obtenu pour l'évaluation de la glycémie et des lipides à jeun de base, de l'œstradiol et des taux de testostérone totale. Pour les personnes inscrites sans aucune contre-indication, une hormonothérapie de féminisation composée de spironolactone et de valérate d'estradiol a été prescrite et dispensée à tous les participants.

Suivi. Les participants ont été invités à revenir sur le site pour des visites d'étude aux mois 1, 3, 6, 9 et 12, qui comprenaient une évaluation clinique de suivi, des tests de laboratoire et des conseils et une éducation sur l'observance de l'hormonothérapie suivant les protocoles standard. Lors des visites trimestrielles, les participants ont également reçu des conseils avant et après le test et une éducation à la réduction des comportements sexuels à risque, ont subi un test de dépistage du VIH et de la syphilis et ont répondu à un questionnaire CASI sur l'identité de genre et l'image corporelle, les comportements sexuels à risque, la consommation de substances, les attitudes à l'égard du dépistage du VIH, soutien du réseau personnel et social, attentes en matière d'hormonothérapie, santé mentale, observance de l'hormonothérapie et participation aux activités de renforcement de la communauté des femmes transgenres. L'hormonothérapie était dispensée sur place sur une base mensuelle. La navigation par les pairs en matière de santé a facilité la rétention dans les soins grâce au travail de proximité, aux médias sociaux et au contact téléphonique.

Régime pour l'hormonothérapie féminisante. Le valérate d'estradiol a été initié à 2 mg PO par jour et augmenté à 4 mg après 4 à 12 semaines. Le traitement antiandrogénique par spironolactone a commencé à une dose de 50 mg par jour et a augmenté toutes les 4 semaines jusqu'à 200 mg par jour.

Soins médicaux pour les séropositifs et diagnostiqués avec des infections sexuellement transmissibles (IST). Les participants diagnostiqués avec une infection par le VIH ont été orientés vers le protocole de soins standard du ministère de la Santé du Pérou, y compris l'initiation d'un traitement antirétroviral et l'évaluation de l'ARN du VIH-1 plasmatique de base et trimestriel et la surveillance du nombre de cellules lymphocytaires de différenciation 4 (CD4+). Les participants diagnostiqués avec des IST non liées au VIH ont reçu un traitement standard international et ceux qui sont sensibles au virus de l'hépatite B ont été référés pour la vaccination.

Procédures de laboratoire. Le dépistage des anticorps anti-VIH a été effectué sur sang total. Les échantillons positifs ont été envoyés pour des tests de confirmation au laboratoire de l'Institut national de la santé du Pérou par immunofluorescence indirecte, à moins qu'un résultat de confirmation positif antérieur n'ait été identifié dans la base de données des NIH du Pérou. Des évaluations de l'ARN du VIH-1 plasmatique et du nombre de cellules lymphocytaires CD4+ ont également été effectuées au laboratoire NIH du Pérou. Les anticorps dirigés contre Treponema pallidum ont été détectés à l'aide d'un test rapide de réagine plasmatique et confirmés par un test d'agglutination des particules de T. pallidum. Les sérologies du virus de l'hépatite B et de l'anti-virus de l'hépatite C ont été testées au moyen d'un dosage immunologique de microparticules chimiluminescentes. Les infections à N. gonorrhoeae et C. trachomatis ont été diagnostiquées par un test d'amplification de l'ADN. Les lames cytologiques ont été colorées manuellement en utilisant la coloration standard de Papanicolaou. Les tests d'expectoration pour la tuberculose ont utilisé la coloration de Ziehl-Neelsen. Les tests hématologiques, biochimiques et hormonaux ont été évalués automatiquement. Tous les résultats des tests de laboratoire ont été fournis aux participants dans un délai maximum de 14 jours, et ceux dont les résultats ont été anormaux ont été référés aux soins cliniques.

Phase 3. Diffusion des résultats de l'intervention et de l'étude.

Lorsque le suivi de 12 mois de l'intervention était presque terminé, l'équipe de l'étude a préparé des plans de communication pour diffuser et interpréter les résultats de l'étude. Les enquêteurs ont convoqué le groupe de travail, des représentants du ministère de la Santé et des intervenants scientifiques dans un forum communautaire pour discuter des implications de l'intervention. Dans ce forum, les enquêteurs ont présenté une version préliminaire des « meilleures pratiques » pour la diffusion des services de soins de santé intégrés pour les femmes transgenres et ont demandé au public des commentaires qui ont ensuite été intégrés.