A nemet megerősítő transznemű ellátás a HIV-kezelési kaszkád javítása érdekében

A perui Limában egy háromfázisú szekvenciális megvalósítási tudományos tanulmányt hajtottak végre, amely kulturálisan szabta a transzneműek ellátásának tájékozott beleegyezési modelljét, amely integrálja a rutin HIV-megelőzést és -kezelést a keresztnemű hormonterápia részeként, kortárs egészségügyi navigátorok által támogatott transznemű nők számára.

Felnőtt, 18 év feletti, születéskor férfi nemhez rendelt egyének, akiket férfi-nő transzneműként vagy transzfeminin kontinuumon azonosítottak, függetlenül attól, hogy megkezdték-e vagy befejezték-e a nemet javító eljárásokat. A vizsgálat célpopulációja olyan transznemű nők voltak, akik nem voltak tisztában HIV-szerosztatusukkal, vagy HIV-fertőzöttek, de nem vettek részt rutin HIV-kezelésben.

1. fázis. Formatív kutatás.

Közösségi elkötelezettség és oktatás. A jó részvételi gyakorlat elveit követve, az etikai és tudományos integritás biztosítása érdekében, a célpopuláció sajátos szükségletei alapján, valamint a közösségi elkötelezettség fokozása érdekében, a tanulmányhoz a transznemű nők közösségének képviselőiből álló munkacsoportot hívtak össze. A Munkacsoport tájékoztatta a nyomozókat a közösségi kérdésekről, tanácsokat adott a tanulmányok megtervezéséhez, támogatta az oktatási programok és kampányok kidolgozását, és elősegítette az együttműködést a vizsgált populációval. Személyre szabott éves közösségi szerepvállalási és oktatási tervek készültek a tanulmány végrehajtása előtt, amelyek tartalmazzák: (1) formatív kutatást az érintettek azonosítására és az oktatási anyagok validálására; (2) közösségi figyelemfelkeltő tevékenységek; és (3) tanulmányi kommunikáció, beleértve az oktatási anyagok kidolgozását, a közösségi konzultációkat és a tanulmányi eredmények kommunikációját.

Vegyes módszerekkel fejlesztő kutatás. Formatív kutatást végeztek transznemű nők körében, hogy felmérjék: (1) a HIV prevenciós szolgáltatásokhoz való hozzáféréssel és a HIV alapellátásban való részvétellel kapcsolatos tapasztalatokat, beleértve az orvosi hozzáférés elősegítőit és akadályait; (2) a kortárs navigációs rendszerrel kapcsolatos attitűdök a HIV-ellátásban való részvétel fokozása érdekében; (3) a nemet megerősítő eljárások (a hormonterápia korábbi és jelenlegi alkalmazásával kapcsolatos tapasztalatok, személyes tapasztalatok és közösségi szempontok egyaránt); (4) a HIV-ellátással és a nemi hovatartozással kapcsolatos egészségügyi szükségletek felmérése; és (5) attitűdök a nemi hovatartozást megerősítő ellátásban részesülő dedikált létesítményhez. A formáló kutatás egészségügyi szakembereket is bevont (beleértve az egészségügyi szolgáltatókat és adminisztrátorokat), hogy felmérjék: (1) a transznemű nők feminizációs hormonterápiájával kapcsolatos ismereteket és tapasztalatokat; (2) a kereszthormonterápia biztosításának megvalósíthatósága és elfogadhatósága a meglévő közegészségügyi rendszerrel; (3) elfogadhatóság és hajlandóság a nemek közötti hormonterápia biztosítására; és (4) a megbélyegzés és a diszkrimináció észlelése, amely a transznemű nők hormonterápiájából ered. Mind a transznemű nőket, mind az egészségügyi szakembereket megkérdezték a következőkről: (1) a beavatkozási összetevők észlelt elfogadhatósága; és (2) a beavatkozás sikerének lehetséges akadályai.

Kiképzés. A formatív kutatások során olyan képzési terveket dolgoztak ki, amelyek célja a tanulmányi szolgáltatók, a kortárs egészségügyi navigátorok és a közösség érdekelt feleinek a hormonterápiás beavatkozással kapcsolatos oktatása. A transznemű nők közösségének képviselői és egészségügyi szolgáltatók orvosi képzésben részesültek az egészségügyi ellátás szükségleteiről, szolgáltatásairól és stratégiáiról, beleértve a transznemű orvosi ellátás nemi megerősítő megközelítését, a keresztnemű hormonterápiát, a HIV-fertőzés kezelését, valamint a kortárs-egészségügyi navigációt a kapcsolat és a megtartás javítása érdekében. gondozásban.

2. fázis. Intervenciós vizsgálat.

Dizájnt tanulni. 2016 októbere és 2017 áprilisa között egy 12 hónapos, nem véletlenszerű, egykarú, kísérleti kohorsz-tanulmányt hajtottak végre Limában, Peruban, hogy felmérjék a rutin HIV-megelőzési és -kezelési szolgáltatások és a nemek közötti egyenlőség-kezelési szolgáltatások integrálásának megvalósíthatóságát, elfogadhatóságát és potenciális hatékonyságát. megerősítő gondoskodás (azaz feminizáló hormonterápia), amelyet a transznemű nők közösségének kortárs egészségügyi navigátorai támogatnak. A tanulmány egy implementációs tudományos keretrendszerre épült, amelynek célja az volt, hogy teszteljék és lefordítsák az egészség és a jólét javítását szolgáló, bizonyítékokon alapuló gyakorlatokat. Speciális tervezési szempontokat vettek figyelembe azokra az elemekre, amelyeket a különböző intézmények megismételhetnek, beleértve az Egészségügyi Minisztériumot, a nem kormányzati szervezeteket és a transznemű nők HIV-ellátását biztosító közösségi alapú szervezeteket, és/vagy olyan kutatókat, akik olyan egészségügyi beavatkozásokat kívánnak kidolgozni, amelyek kulturálisan igazodnak a helyzethez. a transznemű nők igényeit.

Toborzás. A kortárs toborzáson keresztül végzett célzott mintavételt alkalmaztak olyan személyek toborzására a célpopulációból, akik nem voltak tisztában HIV-szerosztátusukkal, úgy gondolták, hogy nem HIV-fertőzöttek, vagy HIV-fertőzöttek, de nem vettek részt gondozásban. Társadalmilag jó kapcsolatokkal rendelkező transznemű nőtagok és közösségvezetők kortárs toborzóként tevékenykedtek, és más transznemű nőket is meghívtak, hogy vegyenek részt a vizsgálatban. A kortárs toborzók a transznemű nőkre jellemző szocializációs helyszínek (például kereskedelmi szexmunkaterületek, szépségszalonok, sportesemények, közösségi események) meglátogatásával végeztek tájékoztató munkát, ahol megkeresték a potenciális résztvevőket, és a vizsgálat helyszínére irányították őket. Ezt a toborzási stratégiát a közösségi média kezdeményezései egészítették ki a tanulmányi részvétel elősegítésére.

Szűrés. A tanácsadók elmagyarázták a vizsgálat céljait a potenciális résztvevőknek, és írásos beleegyezést kaptak a részvételi szűréshez, a HIV és a szexuális úton terjedő fertőzések teszteléséhez, a minták tárolásához a további vizsgálatokhoz, valamint a kapcsolatfelvételhez a jövőbeni vizsgálatokhoz. Azok a résztvevők, akik beleegyeztek és megadták az önkéntes beleegyezésüket, számítógéppel segített öninterjún (CASI) estek át, amely kérdéseket tartalmazott a demográfiai adatokra, a nemi identitásra, a szexuális irányultságra és szerepre, a szexuális kockázati magatartásra, a korábbi HIV-tesztelésre és -diagnózisra, a testfokozó eljárások történetére és a hormonokra. a terápia alkalmazása, az élettel kapcsolatos elvárások, a transznemű nők létéből fakadó problémák és akadályok, a HIV-teszt előzményei és a gondozásban való korábbi részvétel, ha HIV-pozitív. A tanácsadók segítettek a résztvevőknek a számítógép ismeretének hiányában. Az orvosok rövid kórtörténetet gyűjtöttek össze, és célzott fizikális vizsgálatot végeztek, beleértve a nemi szervek, a végbélnyílás, a nyirokcsomók, a bőr és az oropharynx vizsgálatát. Perifériás vérmintát vettünk a HIV, szifilisz, hepatitis B vírus és hepatitis C vírus fertőzés felmérésére, valamint hematológiai és biokémiai laboratóriumi vizsgálatokra. A résztvevők szájgarat- és végbélkenődésen estek át, valamint vizeletmintát adtak a Neisseria gonorrhoeae és Chlamydia trachomatis fertőzés diagnosztizálásához. Anális citokefét használtunk a humán papillomavírus fertőzés által kiváltott citológiai rendellenességek jelenlétének értékelésére. A résztvevőket arra kérték, hogy adjanak két köpetmintát, és végezzenek mellkasröntgenet, hogy kizárják az aktív tuberkulózist. Az önkénteseket összehívták, hogy 2 héten belül visszatérjenek a helyszínre az eredmények biztosítása és a beiratkozás céljából, ha jogosultak voltak és hozzájárultak a részvételhez.

Beiratkozás. A kortárs egészségügyi navigátorok kapcsolatban maradtak a szűrt résztvevőkkel, és megkönnyítették számukra, hogy visszatérjenek a kutatóhelyre, hogy beiratkozzanak. A helyszínen egy orvos értékelte a jogosultságot, beleértve a Limában élő transznemű nőket, valamint a normál hematológiai és biokémiai laboratóriumi eredményeket. Kizárásra kerültek azok az egyének, akik aktív tuberkulózisban szenvedtek, kórtörténetében hasnyálmirigy-gyulladás, alkohol- vagy kábítószer-fogyasztás vagy más olyan viselkedési egészségi állapot, amely a vizsgáló véleménye szerint zavarná a vizsgálati célok értékelését, súlyos orvosi komorbiditás, immunszuppresszív, nefrotoxikus vagy hepatotoxikus terápia alkalmazása. . Az önkéntesek részletes magyarázatot kaptak az orvosi beavatkozás kockázatairól és előnyeiről. A beleegyező résztvevők CASI-kérdőíven estek át, amely a társadalmi megbélyegzéssel és diszkriminációval szembeni ellenálló képesség személyes és közösségi hálózatának támogatására, a hormonterápiás elvárásokra és a lakhatásra vonatkozó kérdéseket tartalmazott. A tuberkulózissal kapcsolatos ismeretekkel és a megelőzéssel és kezeléssel kapcsolatos attitűdökkel kapcsolatos kérdések is szerepeltek. Perifériás vérmintát vettünk a kiindulási éhgyomri glükóz és lipidek, ösztradiol és teljes tesztoszteron szint meghatározásához. Az ellenjavallat nélkül beiratkozottak számára spironolaktonból és ösztradiol-valerátból álló feminizációs hormonterápiát írtak elő és osztottak ki minden résztvevőnek.

Nyomon követés. A résztvevőket arra kérték, hogy az 1., 3., 6., 9. és 12. hónapban térjenek vissza a helyszínre tanulmányi látogatásra, amely magában foglalta az utólagos klinikai értékelést, a laboratóriumi vizsgálatokat, valamint a hormonterápiás adherenciával kapcsolatos tanácsadást és oktatást a standard protokollok szerint. A negyedéves látogatások alkalmával a résztvevők teszt előtti és utáni tanácsadásban, szexuális kockázati magatartás csökkentésére oktatásban részesültek, HIV- és szifilisz-teszten estek át, valamint válaszoltak egy CASI-kérdőívre a nemi identitásról és a testképről szóló szexuális kockázati magatartásról, szerhasználatról, a HIV-tesztekhez való hozzáállásról, személyes és közösségi hálózattámogatás, hormonterápiás elvárások, mentális egészség, hormonterápia betartása és részvétel a transznemű nők közösségépítő tevékenységeiben. A hormonterápia a helyszínen havi rendszerességgel történt. A kortárs egészségügyi navigáció elősegítette a gondozásban való bennmaradást a megkereső munka, a közösségi média és a telefonos kapcsolattartás révén.

Feminizáló hormonterápia rendszere. Az ösztradiol-valerátot napi 2 mg PO-val kezdték, majd 4-12 hét után 4 mg-ra emelték. A spironolaktonnal végzett antiandrogén terápia napi 50 mg-os adaggal kezdődött, és 4 hetente napi 200 mg-ra emelkedett.

HIV-pozitív és szexuális úton terjedő fertőzésekkel (STI) diagnosztizált betegek orvosi ellátása. A HIV-fertőzéssel diagnosztizált résztvevőket a Peru Egészségügyi Minisztérium szabványos protokollja szerinti ellátására utalták, beleértve az antiretrovirális terápia megkezdését, valamint a kiindulási és negyedéves plazma HIV-1 RNS értékelését, valamint a differenciálódó 4-es (CD4+) limfocita sejtszám monitorozását. A nem HIV STI-vel diagnosztizált résztvevők nemzetközi standard kezelésben részesültek, a hepatitis B vírusra fogékonyakat pedig védőoltásra utalták be.

Laboratóriumi eljárások. A HIV-ellenanyag-szűrést teljes véren végezték. A pozitív mintákat megerősítő vizsgálatra küldték a Peru National Institute of Health Laboratóriumába indirekt immunfluoreszcenciával, kivéve, ha a perui NIH adatbázisában korábban pozitív megerősítő eredményt azonosítottak. A plazma HIV-1 RNS és CD4+ limfocita sejtszám felmérését is végezték a perui NIH laboratóriumban. A Treponema pallidum elleni antitesteket gyors plazma reagin teszttel mutatták ki, és T. pallidum részecskeagglutinációs vizsgálattal igazolták. Mind a hepatitis B vírus, mind az anti-hepatitis C vírus szerológiáját kemilumineszcens mikrorészecskés immunoassay segítségével teszteltük. A N. gonorrhoeae és C. trachomatis fertőzéseket DNS-amplifikációs teszttel diagnosztizálták. A citológiai tárgylemezeket kézzel színeztük standard papanicolaou festéssel. A tuberkulózisra vonatkozó köpetvizsgálat a Ziehl-Neelsen festést használta. A hematológiai, biokémiai és hormonteszteket automatikusan értékelték. Az összes laboratóriumi vizsgálat eredményét legfeljebb 14 napon belül megkapták a résztvevők, a kóros vizsgálati eredményekkel rendelkezőket pedig klinikai ellátásra utalták.

3. fázis. A beavatkozás és a vizsgálati eredmények terjesztése.

Amikor a beavatkozás 12 hónapos követése a befejezéshez közeledett, a kutatócsoport kommunikációs terveket készített a vizsgálati eredmények terjesztésére és értelmezésére. A nyomozók közösségi fórumra hívták össze a Munkacsoportot, az Egészségügyi Minisztérium képviselőit és a tudományos érdekelt feleket a beavatkozás következményeiről. Ezen a fórumon a nyomozók bemutatták a „Legjobb gyakorlatok” tervezetét az integrált transznemű nők egészségügyi szolgáltatásainak terjesztésére, és kérték a közönség véleményét, amelyet a továbbiakban beépítettek.