Gender-bevestigende transgenderzorg om de hiv-behandelingscascade te verbeteren

In Lima, Peru, werd een driefasige sequentiële implementatiewetenschappelijke studie geïmplementeerd die op culturele wijze een model van geïnformeerde toestemming voor transgenderzorg op maat maakte, waarbij routinematige hiv-preventie en -behandeling werden geïntegreerd als onderdeel van geslachtsoverschrijdende hormoontherapie, ondersteund door peer health navigators voor transgendervrouwen.

Volwassen individuen, leeftijd ≥18 jaar, toegewezen aan een mannelijk geslacht bij de geboorte, die zich identificeerden als man-naar-vrouw transgender of op het transvrouwelijke continuüm, ongeacht de start of voltooiing van procedures voor genderverbetering, kwamen in aanmerking voor deelname. De doelpopulatie van het onderzoek bestond uit transgendervrouwen die niet op de hoogte waren van hun hiv-serostatus of die met hiv leefden maar geen routinematige hiv-zorg verleenden.

Fase 1. Formatief onderzoek.

Betrokkenheid bij de gemeenschap en onderwijs. Volgens de principes van goede participatieve praktijken om ethische en wetenschappelijke integriteit te waarborgen, op basis van de specifieke behoeften van de doelgroep en om de betrokkenheid van de gemeenschap te vergroten, werd voor het onderzoek een taskforce bijeengeroepen die bestond uit vertegenwoordigers van de gemeenschap van transgendervrouwen. De Task Force informeerde de onderzoekers over gemeenschapskwesties, adviseerde over onderzoeksontwerp, ondersteunde de ontwikkeling van educatieve programma's en campagnes, en faciliteerde samenwerking met de onderzoekspopulatie. Voorafgaand aan de implementatie van het onderzoek werden op maat gemaakte jaarlijkse plannen voor gemeenschapsbetrokkenheid en onderwijs ontworpen, met daarin: (1) formatief onderzoek voor identificatie van belanghebbenden en validatie van educatief materiaal; (2) bewustmakingsactiviteiten voor de gemeenschap; en (3) studiecommunicatie, waaronder de ontwikkeling van educatief materiaal, overleg met de gemeenschap en communicatie van studieresultaten.

Formatief onderzoek met gemengde methoden. Er is formatief onderzoek uitgevoerd onder transgendervrouwen om het volgende te beoordelen: (1) ervaringen met toegang tot hiv-preventiediensten en betrokkenheid bij hiv-eerstelijnszorg, inclusief facilitators en belemmeringen voor medische toegang; (2) attitudes ten opzichte van een peer-navigatiesysteem om de betrokkenheid bij hiv-zorg te vergroten; (3) gender-bevestigende procedures (ervaringen met eerder en huidig ​​gebruik van hormoontherapie, zowel persoonlijke ervaringen als maatschappelijke perspectieven); (4) beoordeling van de zorgbehoeften in verband met hiv-zorg en genderbevestiging; en (5) attitudes ten aanzien van het hebben van een speciale faciliteit om gender-bevestigende zorg te ontvangen. Formatief onderzoek omvatte ook beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg (inclusief medische zorgverleners en beheerders) om het volgende te beoordelen: (1) kennis van en ervaring met het geven van feminiseringshormoontherapie aan vrouwelijke transgenderpatiënten; (2) haalbaarheid en aanvaardbaarheid van het aanbieden van hormoonoverstijgende therapie met het bestaande volksgezondheidssysteem; (3) aanvaardbaarheid en bereidheid om geslachtshormoontherapie te geven; en (4) percepties van stigma en discriminatie als gevolg van het geven van hormoontherapie aan transgendervrouwen. Zowel transgendervrouwen als zorgprofessionals werden ondervraagd over: (1) waargenomen aanvaardbaarheid van interventiecomponenten; en (2) mogelijke belemmeringen voor het succes van interventies.

Opleiding. Vormend onderzoek vormde de basis voor de ontwikkeling van trainingsplannen om studieaanbieders, collega-gezondheidsnavigators en belanghebbenden in de gemeenschap op te leiden over de hormoontherapie-interventie. Vertegenwoordigers van de gemeenschap van transgendervrouwen en zorgverleners kregen medische opleiding, training in behoeften op het gebied van gezondheidszorg, diensten en strategieën, waaronder een genderbevestigende benadering van medische zorg voor transgenders, hormoontherapie tussen geslachten, het omgaan met hiv-infectie en de navigatie met collega's om de koppeling en retentie te verbeteren in de zorg.

Fase 2. Interventionele studie.

Ontwerp ontwerpen. Tussen oktober 2016 en april 2017 werd een 12 maanden durend, niet-gerandomiseerd, eenarmig pilot-cohortonderzoek uitgevoerd in Lima, Peru, om de haalbaarheid, aanvaardbaarheid en potentiële effectiviteit te beoordelen van het integreren van routinematige hiv-preventie en -behandelingsdiensten met gender- bevestigende zorg (d.w.z. feminiserende hormoontherapie) ondersteund door transgender vrouwen gemeenschap peer health navigators. De studie was gebaseerd op een implementatiewetenschappelijk raamwerk, dat gericht was op het testen en vertalen van onderzoek om evidence-based praktijken voor het verbeteren van gezondheid en welzijn te promoten. Er werden specifieke ontwerpoverwegingen gegeven aan elementen die zouden kunnen worden gerepliceerd door verschillende instellingen, waaronder het ministerie van Volksgezondheid, niet-gouvernementele organisaties en gemeenschapsorganisaties die hiv-zorg bieden aan transgendervrouwen, en/of onderzoekers die gezondheidsinterventies willen ontwikkelen die cultureel zijn toegesneden op de behoeften van transgendervrouwen.

Werving. Doelgerichte steekproeven door middel van collegiale werving werden gebruikt om personen uit de doelpopulatie te rekruteren die niet op de hoogte waren van hun hiv-serostatus, dachten dat ze niet met hiv besmet waren, of met hiv leefden maar niet betrokken waren bij de zorg. Sociaal goed verbonden transgendervrouwen en gemeenschapsleiders traden op als peer-recruiters die mede-transgendervrouwen uitnodigden om deel te nemen aan het onderzoek. Collega-rekruteerders voerden straathoekwerk uit door transgender-vrouwspecifieke socialisatielocaties te bezoeken (bijv. Commerciële sekswerkruimtes, schoonheidssalons, sportevenementen, gemeenschapsevenementen), waar ze potentiële deelnemers benaderden en doorverwezen naar de onderzoekslocatie. Deze wervingsstrategie werd aangevuld met initiatieven op sociale media om studieparticipatie te bevorderen.

Screening. Counselors legden de onderzoeksdoelstellingen uit aan potentiële deelnemers en verkregen schriftelijke geïnformeerde toestemming om te worden gescreend op deelname, HIV en seksueel overdraagbare infectietesten, monsteropslag voor verder testen en contact voor toekomstige studies. Deelnemers die ermee instemden en vrijwillige geïnformeerde toestemming gaven, ondergingen een computerondersteund zelfinterview (CASI) met vragen over demografie, genderidentiteit, seksuele geaardheid en rol, seksueel risicogedrag, eerdere HIV-testen en -diagnose, geschiedenis van procedures voor lichaamsverbetering en hormoon therapiegebruik, levensverwachtingen, problemen en barrières die worden ervaren als transgendervrouw, hiv-testgeschiedenis en eerdere betrokkenheid bij zorg, indien hiv-positief. Counselors hielpen deelnemers in gevallen van computeronbekendheid. Artsen verkregen een korte medische geschiedenis en voerden een gericht lichamelijk onderzoek uit, inclusief onderzoek van de geslachtsorganen, anus, lymfeklieren, huid en orofarynx. Er werd een perifeer bloedmonster genomen voor de beoordeling van hiv-, syfilis-, hepatitis B-virus- en hepatitis C-virusinfectie, evenals hematologische en biochemische laboratoriumtests. Deelnemers ondergingen orofaryngeale en rectale uitstrijkjes en leverden een urinemonster voor de diagnose van Neisseria gonorrhoeae en Chlamydia trachomatis-infectie. Een anale cytobrush werd gebruikt om de aanwezigheid van cytologische afwijkingen veroorzaakt door infectie met het humaan papillomavirus vast te stellen. Deelnemers werd gevraagd om twee sputummonsters te verstrekken en een thoraxfoto te ondergaan om actieve tuberculose uit te sluiten. Vrijwilligers werden bijeengeroepen om binnen 2 weken terug te keren naar de locatie voor het verstrekken van resultaten en inschrijving als ze in aanmerking kwamen en ermee instemden deel te nemen.

Inschrijving. Collega-gezondheidsnavigators bleven in contact met gescreende deelnemers en faciliteerden hun terugkeer naar de onderzoekslocatie voor inschrijving. Op de locatie beoordeelde een arts of ze in aanmerking kwamen, waaronder transgendervrouwen die in Lima woonden en normale laboratoriumresultaten voor hematologie en biochemie. Personen met actieve tuberculose, een voorgeschiedenis van pancreatitis, alcohol- of drugsgebruik of een andere gezondheidstoestand die naar de mening van de onderzoeker de evaluatie van de onderzoeksdoelstellingen zou verstoren, ernstige medische comorbiditeit, gebruik van immunosuppressieve, nefrotoxische of hepatotoxische therapie werden uitgesloten . Vrijwilligers kregen een gedetailleerde uitleg over de risico's en voordelen van de medische ingreep. Instemmende deelnemers ondergingen een CASI-vragenlijst, die vragen bevatte over persoonlijke en sociale netwerkondersteuning voor veerkracht tegen maatschappelijk stigma en discriminatie, verwachtingen over hormoontherapie en huisvesting. Er werden ook vragen gesteld over de kennis van tuberculose en de houding ten opzichte van de preventie en behandeling ervan. Er werd een perifeer bloedmonster genomen voor beoordeling van nuchtere glucose- en lipiden-, oestradiol- en totale testosteronniveaus. Voor degenen die deelnamen zonder enige contra-indicaties, werd feminiseringshormoontherapie bestaande uit spironolacton en oestradiolvaleraat voorgeschreven en aan alle deelnemers verstrekt.

Opvolgen. De deelnemers werd gevraagd om terug te keren naar de locatie voor studiebezoeken op maand 1, 3, 6, 9 en 12, inclusief follow-up klinische beoordeling, laboratoriumtests en therapietrouw voor hormoontherapie en voorlichting volgens standaardprotocollen. Bij driemaandelijkse bezoeken kregen de deelnemers ook counseling voor en na de test en voorlichting over het verminderen van seksueel risicogedrag, ondergingen hiv- en syfilistesten en beantwoordden een CASI-vragenlijst over genderidentiteit en lichaamsbeeld seksueel risicogedrag, middelengebruik, houding ten opzichte van hiv-testen, persoonlijke en sociale netwerkondersteuning, verwachtingen voor hormoontherapie, geestelijke gezondheid, naleving van hormoontherapie en betrokkenheid bij gemeenschapsvormende activiteiten van transgendervrouwen. Hormoontherapie werd maandelijks ter plaatse verstrekt. Peer health navigation vergemakkelijkte retentie in de zorg door straathoekwerk, sociale media en telefonisch contact.

Regime voor vrouwelijke hormoontherapie. Estradiolvaleraat werd gestart met 2 mg oraal per dag en verhoogd tot 4 mg na 4 tot 12 weken. Antiandrogeentherapie met spironolacton begon met een dosis van 50 mg per dag en werd elke 4 weken verhoogd tot 200 mg per dag.

Medische zorg voor hiv-positieven en gediagnosticeerd met seksueel overdraagbare aandoeningen (soa). Deelnemers met de diagnose hiv-infectie werden doorverwezen naar het standaardprotocol van het Peruaanse ministerie van Volksgezondheid. Er werd zorg aangeboden, inclusief het starten van antiretrovirale therapie en beoordeling van baseline en driemaandelijkse plasma-hiv-1-RNA en controle van het aantal clusters van differentiatie 4 (CD4+) lymfocyten. Deelnemers met de diagnose niet-hiv-soa kregen een internationale standaardbehandeling en degenen die vatbaar waren voor het hepatitis B-virus werden doorverwezen voor vaccinatie.

Laboratoriumprocedures. HIV-antilichaamscreening werd uitgevoerd op volbloed. Positieve monsters werden voor bevestigende tests naar het Peru National Institute of Health-laboratorium gestuurd door middel van indirecte immunofluorescentie, tenzij een eerder positief bevestigend resultaat was geïdentificeerd in de Peru NIH-database. In het NIH-laboratorium in Peru werden ook plasma-hiv-1-RNA- en CD4+-lymfocytentellingen uitgevoerd. Antilichamen tegen Treponema pallidum werden gedetecteerd met behulp van een snelle plasmareagin-test en bevestigd door een T. pallidum-deeltjesagglutinatietest. Zowel hepatitis B-virus- als anti-hepatitis C-virusserologieën werden getest door middel van chemiluminescente microdeeltjes-immunoassay. N. gonorrhoeae- en C. trachomatis-infecties werden gediagnosticeerd door middel van een DNA-amplificatietest. Cytologische objectglaasjes werden handmatig gekleurd met behulp van standaard papanicolaou-kleuring. Sputumtesten voor tuberculose gebruikten de Ziehl-Neelsen-kleuring. Hematologie, biochemie en hormoontesten werden automatisch beoordeeld. Alle laboratoriumtestresultaten werden binnen maximaal 14 dagen aan de deelnemers verstrekt en degenen met abnormale testresultaten werden doorverwezen naar klinische zorg.

Fase 3. Disseminatie van interventie- en onderzoeksresultaten.

Toen de follow-up van de interventie na 12 maanden bijna voltooid was, stelde het onderzoeksteam communicatieplannen op voor het verspreiden en interpreteren van de onderzoeksresultaten. Onderzoekers riepen de Task Force, vertegenwoordigers van het ministerie van Volksgezondheid en wetenschappelijke belanghebbenden bijeen in een gemeenschapsforum om de implicaties van de interventie te bespreken. Op dit forum presenteerden onderzoekers een conceptversie van "Best Practices" voor de verspreiding van geïntegreerde gezondheidszorg voor transgendervrouwen en vroegen het publiek om input die verder werd verwerkt.