Гендерно-позитивная помощь трансгендерам для улучшения каскада лечения ВИЧ

В Лиме, ​​Перу, было проведено трехэтапное последовательное научное исследование по внедрению, в котором была адаптирована культурная модель информированного согласия для ухода за трансгендерами, включающая рутинную профилактику и лечение ВИЧ как часть трансгендерной гормональной терапии при поддержке равных навигаторов по вопросам здоровья для трансгендерных женщин.

Право на участие имели взрослые лица в возрасте ≥18 лет, которым при рождении был назначен мужской пол, идентифицировавшие себя как трансгендерные мужчины в женский или в континууме трансгендеров, независимо от начала или завершения процедур улучшения пола. Целевой группой исследования были трансгендерные женщины, которые не знали о своем ВИЧ-статусе или жили с ВИЧ, но не получали рутинную помощь в связи с ВИЧ.

Фаза 1. Формирующее исследование.

Взаимодействие с общественностью и образование. Следуя принципам надлежащей практики участия для обеспечения этической и научной честности, основанной на конкретных потребностях целевой группы населения и для расширения участия сообщества, для исследования была созвана Целевая группа, состоящая из представителей сообщества трансгендерных женщин. Целевая группа информировала исследователей о проблемах сообщества, консультировала по плану исследования, поддерживала разработку образовательных программ и кампаний и содействовала сотрудничеству с изучаемой группой. Индивидуальные ежегодные планы участия сообщества и обучения были разработаны до проведения исследования и включали: (1) формативное исследование для выявления заинтересованных сторон и проверки учебных материалов; (2) деятельность по информированию общественности; и (3) коммуникация при обучении, включая разработку учебных материалов, консультации с общественностью и информирование о результатах обучения.

Смешанные методы формативного исследования. Среди трансгендерных женщин было проведено формативное исследование для оценки: (1) опыта доступа к услугам по профилактике ВИЧ и участия в первичной медицинской помощи при ВИЧ, включая факторы, препятствующие доступу к медицинской помощи; (2) отношение к системе навигации по принципу «равный-равному» для повышения вовлеченности в уход за ВИЧ-инфекцией; (3) гендерно-позитивные процедуры (опыт предыдущего и текущего использования гормональной терапии, как личный опыт, так и точки зрения сообщества); (4) оценка потребностей в медицинской помощи, связанных с лечением ВИЧ и гендерным подтверждением; и (5) отношение к тому, чтобы иметь специальное учреждение для получения гендерно-позитивной помощи. В формативном исследовании также участвовали медицинские работники (в том числе поставщики медицинских услуг и администраторы) для оценки: (1) знаний и опыта проведения феминизирующей гормональной терапии для пациентов-трансгендерных женщин; (2) осуществимость и приемлемость проведения кросс-гормональной терапии в существующей системе общественного здравоохранения; (3) приемлемость и готовность проводить гормональную терапию с противоположным полом; и (4) восприятие стигмы и дискриминации в результате предоставления гормональной терапии трансгендерным женщинам. Как трансгендерных женщин, так и медицинских работников опрашивали о: (1) воспринимаемой приемлемости компонентов вмешательства; и (2) потенциальные препятствия для успеха вмешательства.

Обучение. Формирующее исследование легло в основу разработки планов обучения для обучения поставщиков исследований, навигаторов по вопросам здоровья сверстников и заинтересованных сторон в сообществе по вмешательству гормональной терапии. Представители сообщества трансгендерных женщин и поставщики медицинских услуг прошли медицинское обучение потребностям, услугам и стратегиям в области здравоохранения, включая гендерно-позитивный подход к медицинскому обслуживанию трансгендеров, транссексуальную гормональную терапию, лечение ВИЧ-инфекции и навигацию по вопросам здоровья сверстников для улучшения связи и удержания. в уходе.

Фаза 2. Интервенционное исследование.

Дизайн исследования. В период с октября 2016 г. по апрель 2017 г. в Лиме (Перу) было проведено 12-месячное нерандомизированное нерандомизированное пилотное когортное исследование для оценки осуществимости, приемлемости и потенциальной эффективности интеграции рутинных услуг по профилактике и лечению ВИЧ с гендерно-ориентированными программами. подтверждающая помощь (например, феминизирующая гормональная терапия), поддерживаемая трансгендерными женщинами-навигаторами сообщества равных по здоровью. Исследование было основано на научной структуре внедрения, целью которой было тестирование и преобразование исследований для продвижения основанных на фактических данных методов улучшения здоровья и благополучия. Особое внимание уделялось разработке элементов, которые могли быть воспроизведены различными учреждениями, в том числе Министерством здравоохранения, неправительственными организациями и общественными организациями, оказывающими помощь в связи с ВИЧ трансгендерным женщинам, и/или исследователями, стремящимися разработать медицинские вмешательства с учетом культурных особенностей потребности трансгендерных женщин.

Набор персонала. Для отбора лиц из целевой группы населения, которые не знали о своем ВИЧ-статусе, считали, что они не инфицированы ВИЧ, или жили с ВИЧ, но не получали помощи, применялась целенаправленная выборка посредством рекрутинга среди равных. Члены трансгендерных женщин с хорошими социальными связями и лидеры сообществ выступали в качестве вербовщиков, приглашая других трансгендерных женщин для участия в исследовании. Равные вербовщики проводили информационно-разъяснительную работу, посещая специальные места для общения трансгендерных женщин (например, места коммерческого секса, салоны красоты, спортивные мероприятия, общественные мероприятия), где они подходили к потенциальным участникам и направляли их на место исследования. Эта стратегия набора была дополнена инициативами в социальных сетях для поощрения участия в исследовании.

Скрининг. Консультанты объяснили цели исследования потенциальным участникам и получили письменное информированное согласие на обследование для участия, тестирование на ВИЧ и инфекции, передающиеся половым путем, хранение образцов для дальнейшего тестирования и контакт для будущих исследований. Участники, которые согласились и дали добровольное информированное согласие, прошли компьютерное самоинтервью (CASI), которое включало вопросы о демографии, гендерной идентичности, сексуальной ориентации и роли, рискованном сексуальном поведении, предыдущем тестировании на ВИЧ и диагностике, истории процедур улучшения тела и гормональной терапии. использование терапии, жизненные ожидания, проблемы и барьеры, воспринимаемые из-за того, что они трансгендерные женщины, история тестирования на ВИЧ и предшествующее участие в уходе, если ВИЧ-положительный. Консультанты помогали участникам в случаях незнания компьютера. Врачи собрали краткий анамнез и провели целенаправленное медицинское обследование, включающее осмотр половых органов, заднего прохода, лимфатических узлов, кожи и ротоглотки. Образец периферической крови был получен для оценки инфекции ВИЧ, сифилиса, вируса гепатита В и гепатита С, а также лабораторных исследований гематологии и биохимии. Участники прошли мазок из ротоглотки и прямой кишки и предоставили образец мочи для диагностики инфекции Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis. Анальную цитощетку использовали для оценки наличия цитологических аномалий, вызванных папилломавирусной инфекцией человека. Участников попросили предоставить два образца мокроты и пройти рентген грудной клетки, чтобы исключить активный туберкулез. Добровольцы были созваны, чтобы вернуться на место через 2 недели для предоставления результатов и зачисления, если они имели право и согласились участвовать.

Зачисление. Навигаторы по здоровью сверстников поддерживали контакт с прошедшими скрининг участниками и помогали им вернуться в исследовательский центр для регистрации. На месте врач оценил соответствие требованиям, включая трансгендерных женщин, проживающих в Лиме, ​​и нормальные результаты гематологических и биохимических лабораторных исследований. Лица с активным туберкулезом, панкреатитом в анамнезе, употреблением алкоголя или наркотиков или другими поведенческими расстройствами здоровья, которые, по мнению исследователя, могли бы помешать оценке целей исследования, тяжелыми сопутствующими заболеваниями, использованием иммуносупрессивной, нефротоксической или гепатотоксической терапии, были исключены. . Добровольцы получили подробное объяснение рисков и преимуществ медицинского вмешательства. Давшие согласие участники заполнили анкету CASI, которая включала вопросы о личной и социальной поддержке для устойчивости к социальной стигме и дискриминации, ожиданиях от гормональной терапии и жилье. Также были включены вопросы об осведомленности о туберкулезе и отношении к его профилактике и лечению. Образец периферической крови был получен для оценки исходных уровней глюкозы и липидов натощак, эстрадиола и общего тестостерона. Тем, кто был включен в исследование без каких-либо противопоказаний, всем участникам была назначена гормональная терапия феминизации, состоящая из спиронолактона и эстрадиола валерата.

Следовать за. Участников попросили вернуться в центр для учебных визитов через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев, которые включали последующую клиническую оценку, лабораторные анализы, консультирование по вопросам соблюдения гормональной терапии и обучение в соответствии со стандартными протоколами. Во время ежеквартальных посещений участники также получали до- и послетестовое консультирование и обучение по вопросам снижения рискованного сексуального поведения, проходили тестирование на ВИЧ и сифилис и отвечали на вопросник CASI о гендерной идентичности и образе тела, рискованном сексуальном поведении, употреблении психоактивных веществ, отношении к тестированию на ВИЧ, личная и социальная поддержка, ожидания от гормональной терапии, психическое здоровье, соблюдение гормональной терапии и участие в деятельности по созданию сообщества трансгендерных женщин. Гормональная терапия назначалась на месте ежемесячно. Навигация по вопросам здоровья сверстников способствовала удержанию в системе помощи благодаря аутрич-работе, социальным сетям и контактам по телефону.

Схема феминизирующей гормональной терапии. Эстрадиола валерат начинали с 2 мг перорально ежедневно и увеличивали до 4 мг через 4–12 недель. Антиандрогенная терапия спиронолактоном начиналась с дозы 50 мг в сутки и увеличивалась каждые 4 нед до 200 мг в сутки.

Медицинская помощь ВИЧ-позитивным и с диагнозом инфекций, передающихся половым путем (ИППП). Участникам с диагнозом ВИЧ-инфекция было предложено лечение по стандартному протоколу Министерства здравоохранения Перу, включая начало антиретровирусной терапии и оценку исходного уровня и ежеквартальной оценки РНК ВИЧ-1 в плазме, а также мониторинг количества клеток кластера дифференцировки 4 (CD4+) лимфоцитов. Участники, у которых диагностированы ИППП, не связанные с ВИЧ, получали лечение по международным стандартам, а лица, восприимчивые к вирусу гепатита В, были направлены на вакцинацию.

Лабораторные процедуры. Скрининг на антитела к ВИЧ проводили на цельной крови. Положительные образцы были отправлены для подтверждающего тестирования в лабораторию Перуанского национального института здравоохранения с помощью непрямой иммунофлуоресценции, если в базе данных NIH Перу не был обнаружен предыдущий положительный подтверждающий результат. Оценка РНК ВИЧ-1 плазмы и количества лимфоцитов CD4+ также проводилась в лаборатории NIH Перу. Антитела к Treponema pallidum были обнаружены с помощью экспресс-теста на реагин в плазме и подтверждены анализом агглютинации частиц T. pallidum. Серологию вируса гепатита В и вируса гепатита С тестировали с помощью иммуноанализа хемилюминесцентных микрочастиц. Инфекции N. gonorrhoeae и C. trachomatis диагностировали с помощью теста амплификации ДНК. Цитологические препараты окрашивали вручную с использованием стандартного окрашивания по Папаниколау. Для исследования мокроты на туберкулез использовали окраску по Цилю-Нильсену. Гематологические, биохимические и гормональные тесты оценивались автоматически. Все результаты лабораторных анализов были предоставлены участникам в течение максимум 14 дней, а те, у кого были отклонения от нормы, были направлены на клиническое лечение.

Фаза 3. Распространение информации о вмешательстве и результатах исследования.

Когда 12-месячное последующее наблюдение за вмешательством было близко к завершению, исследовательская группа подготовила планы коммуникации для распространения и интерпретации результатов исследования. Следователи собрали Целевую группу, представителей Министерства здравоохранения и научных заинтересованных сторон на общественном форуме, чтобы обсудить последствия вмешательства. На этом форуме исследователи представили черновой вариант «Передовой практики» по распространению комплексных медицинских услуг для трансгендерных женщин и попросили аудиторию внести свой вклад, который был включен в дальнейшем.