Gender-Affirmative Transgender Care zur Verbesserung der HIV-Behandlungskaskade

In Lima, Peru, wurde eine dreiphasige sequenzielle wissenschaftliche Implementierungsstudie durchgeführt, die ein kulturell zugeschnittenes Einwilligungsmodell der Transgender-Versorgung unter Einbeziehung routinemäßiger HIV-Prävention und -Behandlung als Teil einer geschlechtsübergreifenden Hormontherapie unterstützt von Peer-Gesundheitsnavigatoren für Transgender-Frauen umsetzte.

Teilnahmeberechtigt waren erwachsene Personen im Alter von ≥ 18 Jahren, denen bei der Geburt ein männliches Geschlecht zugewiesen wurde und die sich als Mann-zu-Frau-Transgender oder auf dem trans-weiblichen Kontinuum identifizierten, unabhängig von der Einleitung oder dem Abschluss von Verfahren zur Geschlechtsangleichung. Die Studienzielpopulation waren Transgender-Frauen, die sich ihres HIV-Serostatus nicht bewusst waren oder mit HIV lebten, aber nicht an der routinemäßigen HIV-Versorgung teilnahmen.

Phase 1. Formative Forschung.

Gemeinschaftliches Engagement und Bildung. Gemäß den Grundsätzen der guten partizipativen Praxis zur Gewährleistung der ethischen und wissenschaftlichen Integrität, basierend auf den spezifischen Bedürfnissen der Zielgruppe und zur Verbesserung des Engagements der Gemeinschaft, wurde für die Studie eine Task Force einberufen, die sich aus Vertreterinnen der Transgender-Frauengemeinschaft zusammensetzt. Die Task Force informierte die Ermittler über Gemeinschaftsfragen, beriet beim Studiendesign, unterstützte die Entwicklung von Bildungsprogrammen und -kampagnen und erleichterte die Zusammenarbeit mit der Studienpopulation. Vor der Durchführung der Studie wurden maßgeschneiderte jährliche Engagement- und Bildungspläne für die Gemeinschaft entworfen, die Folgendes umfassen: (1) formative Forschung zur Identifizierung von Interessengruppen und Validierung von Bildungsmaterial; (2) Aktivitäten zur Sensibilisierung der Gemeinschaft; und (3) Studienkommunikation, einschließlich der Entwicklung von Lehrmaterialien, Community-Konsultationen und der Kommunikation von Studienergebnissen.

Formative Forschung mit gemischten Methoden. Unter Transgender-Frauen wurde formative Forschung durchgeführt, um Folgendes zu bewerten: (1) Erfahrungen beim Zugang zu HIV-Präventionsdiensten und Engagement in der HIV-Grundversorgung, einschließlich Vermittler und Hindernisse für den medizinischen Zugang; (2) Einstellungen zu einem Peer-Navigationssystem zur Steigerung des Engagements in der HIV-Versorgung; (3) geschlechtsbejahende Verfahren (Erfahrungen mit früherer und aktueller Anwendung der Hormontherapie, sowohl persönliche Erfahrungen als auch gesellschaftliche Perspektiven); (4) Bewertung des Gesundheitsversorgungsbedarfs im Zusammenhang mit der HIV-Versorgung und der Bestätigung des Geschlechts; und (5) Einstellungen dazu, eine spezielle Einrichtung zu haben, um geschlechtsspezifische Pflege zu erhalten. Die formative Forschung umfasste auch Gesundheitsfachkräfte (einschließlich medizinischer Dienstleister und Administratoren), um Folgendes zu bewerten: (1) Kenntnisse und Erfahrungen mit der Bereitstellung von Feminisierungshormontherapien für Transgender-Frauen; (2) Durchführbarkeit und Akzeptanz der Bereitstellung einer hormonübergreifenden Therapie mit dem bestehenden öffentlichen Gesundheitssystem; (3) Akzeptanz und Bereitschaft zur Bereitstellung einer geschlechtsübergreifenden Hormontherapie; und (4) Wahrnehmungen von Stigmatisierung und Diskriminierung, die sich aus der Bereitstellung einer Hormontherapie für Transgender-Frauen ergeben. Sowohl Transgender-Frauen als auch Angehörige der Gesundheitsberufe wurden befragt zu: (1) wahrgenommener Akzeptanz von Interventionskomponenten; und (2) potenzielle Hindernisse für den Interventionserfolg.

Ausbildung. Formative Forschung informierte über die Entwicklung von Schulungsplänen, um Studienanbieter, Peer-Gesundheitsnavigatoren und Interessenvertreter der Gemeinschaft über die Intervention der Hormontherapie aufzuklären. Vertreterinnen und Vertreter der Transgender-Frauengemeinschaft und Gesundheitsdienstleister erhielten eine medizinische Ausbildung zu den Bedürfnissen, Diensten und Strategien der Gesundheitsversorgung, einschließlich eines geschlechtsspezifischen Ansatzes für die medizinische Versorgung von Transgender-Personen, einer geschlechtsübergreifenden Hormontherapie, der Behandlung von HIV-Infektionen und der Peer-Gesundheitsnavigation zur Verbesserung der Verknüpfung und Bindung In Pflege.

Phase 2. Interventionsstudie.

Studiendesign. Zwischen Oktober 2016 und April 2017 wurde in Lima, Peru, eine 12-monatige, nicht randomisierte, einarmige Pilot-Kohortenstudie durchgeführt, um die Machbarkeit, Akzeptanz und potenzielle Wirksamkeit der Integration routinemäßiger HIV-Präventions- und -Behandlungsdienste mit geschlechtsspezifischen Bejahende Pflege (d. h. feminisierende Hormontherapie), unterstützt von Peer-Gesundheitsnavigatoren der Transgender-Frauengemeinschaft. Die Studie basierte auf einem wissenschaftlichen Implementierungsrahmen, der darauf abzielte, Forschung zu testen und zu übersetzen, um evidenzbasierte Praktiken zur Verbesserung von Gesundheit und Wohlbefinden zu fördern. Es wurden spezifische Designüberlegungen zu Elementen angestellt, die von verschiedenen Institutionen repliziert werden könnten, darunter das Gesundheitsministerium, Nichtregierungsorganisationen und gemeinschaftsbasierte Organisationen, die HIV-Versorgung für Transgender-Frauen anbieten, und/oder Forscher, die versuchen, kulturell auf sie zugeschnittene Gesundheitsinterventionen zu entwickeln Bedürfnisse von Transgender-Frauen.

Rekrutierung. Gezielte Probennahme durch Peer-Rekrutierung wurde verwendet, um Personen aus der Zielpopulation zu rekrutieren, die ihren HIV-Serostatus nicht kannten, glaubten, nicht mit HIV infiziert zu sein oder mit HIV lebten, aber nicht in Pflege waren. Sozial gut vernetzte Transgender-Frauen und Gemeindeleiter fungierten als Peer-Rekrutierer, die andere Transgender-Frauen zur Teilnahme an der Studie einluden. Peer-Rekrutierer führten aufsuchende Arbeit durch, indem sie spezifische Sozialisationsorte für Transgender-Frauen besuchten (z. B. kommerzielle Sexarbeitsbereiche, Schönheitssalons, Sportveranstaltungen, Gemeinschaftsveranstaltungen), wo sie potenzielle Teilnehmer ansprachen und sie an den Studienort verwiesen. Diese Rekrutierungsstrategie wurde durch Social-Media-Initiativen zur Förderung der Studienteilnahme ergänzt.

Screening. Die Berater erklärten den potenziellen Teilnehmern die Studienziele und holten eine schriftliche Einverständniserklärung ein, sich für die Teilnahme untersuchen zu lassen, HIV- und sexuell übertragbare Infektionen zu testen, Proben für weitere Tests aufzubewahren und Kontakt für zukünftige Studien aufzunehmen. Teilnehmer, die zustimmten und eine freiwillige Einwilligung nach Aufklärung gaben, wurden einem computergestützten Selbstinterview (CASI) unterzogen, das Fragen zu Demografie, Geschlechtsidentität, sexueller Orientierung und Rolle, sexuellem Risikoverhalten, früheren HIV-Tests und -Diagnosen, Vorgeschichte von Körperverbesserungsverfahren und Hormonen umfasste Verwendung von Therapien, Lebenserwartungen, wahrgenommene Probleme und Barrieren, weil sie Transgender-Frauen sind, Vorgeschichte von HIV-Tests und vorheriger Einsatz in der Pflege, falls HIV-positiv. Berater unterstützten die Teilnehmer in Fällen von Computer-Unvertrautheit. Die Ärzte erhoben eine kurze Anamnese und führten eine gezielte körperliche Untersuchung durch, einschließlich einer Untersuchung der Genitalien, des Anus, der Lymphknoten, der Haut und des Oropharynx. Eine periphere Blutprobe wurde zur Beurteilung einer HIV-, Syphilis-, Hepatitis-B-Virus- und Hepatitis-C-Virusinfektion sowie für hämatologische und biochemische Labortests entnommen. Die Teilnehmer wurden oropharyngealen und rektalen Abstrichen unterzogen und stellten eine Urinprobe zur Diagnose einer Infektion mit Neisseria gonorrhoeae und Chlamydia trachomatis zur Verfügung. Eine anale Zytobürste wurde verwendet, um das Vorhandensein von zytologischen Anomalien zu beurteilen, die durch eine Infektion mit dem humanen Papillomavirus induziert wurden. Die Teilnehmer wurden gebeten, zwei Sputumproben abzugeben und sich einer Röntgenaufnahme des Brustkorbs zu unterziehen, um eine aktive Tuberkulose auszuschließen. Die Freiwilligen wurden einberufen, um in 2 Wochen zum Standort zurückzukehren, um die Ergebnisse bereitzustellen und sich einzuschreiben, wenn sie berechtigt waren und sich zur Teilnahme bereit erklärten.

Einschreibung. Peer-Gesundheitsnavigatoren blieben mit den untersuchten Teilnehmern in Kontakt und erleichterten ihnen die Rückkehr zum Forschungsstandort zur Einschreibung. Vor Ort beurteilte ein Arzt die Eignung, die Transgender-Frauen mit Wohnsitz in Lima und normale hämatologische und biochemische Laborergebnisse einschloss. Personen mit aktiver Tuberkulose, Pankreatitis in der Vorgeschichte, Alkohol- oder Drogenkonsum oder anderen Verhaltensstörungen, die nach Meinung des Prüfarztes die Bewertung der Studienziele beeinträchtigen würden, schwere medizinische Komorbidität, Anwendung einer immunsuppressiven, nephrotoxischen oder hepatotoxischen Therapie wurden ausgeschlossen . Die Freiwilligen erhielten eine ausführliche Aufklärung über Risiken und Nutzen des medizinischen Eingriffs. Die zustimmenden Teilnehmer unterzogen sich einem CASI-Fragebogen, der Fragen zur persönlichen und sozialen Netzwerkunterstützung für die Widerstandsfähigkeit gegen gesellschaftliche Stigmatisierung und Diskriminierung, Erwartungen an Hormontherapie und Unterkunft enthielt. Fragen zum Wissen über Tuberkulose und zur Einstellung zu ihrer Prävention und Behandlung wurden ebenfalls aufgenommen. Eine periphere Blutprobe wurde zur Bestimmung der Nüchtern-Glukose- und -Lipid-Grundlinie, Östradiol- und Gesamttestosteronspiegel entnommen. Für diejenigen, die ohne Kontraindikationen eingeschrieben waren, wurde allen Teilnehmern eine Feminisierungshormontherapie verschrieben, die aus Spironolacton und Estradiolvalerat bestand.

Nachverfolgen. Die Teilnehmer wurden gebeten, in den Monaten 1, 3, 6, 9 und 12 für Studienbesuche zum Standort zurückzukehren, die eine klinische Nachuntersuchung, Labortests sowie Beratung und Schulung zur Einhaltung der Hormontherapie gemäß Standardprotokollen umfassten. Bei den vierteljährlichen Besuchen erhielten die Teilnehmer außerdem eine Beratung vor und nach dem Test sowie eine Schulung zur Verringerung des sexuellen Risikoverhaltens, sie wurden HIV- und Syphilis-Tests unterzogen und beantworteten einen CASI-Fragebogen zu Geschlechtsidentität und Körperbild, sexuellem Risikoverhalten, Substanzkonsum, Einstellung zu HIV-Tests, persönliche und soziale Netzwerkunterstützung, Hormontherapieerwartungen, psychische Gesundheit, Einhaltung der Hormontherapie und Beteiligung an Aktivitäten zum Aufbau von Transgender-Frauengemeinschaften. Die Hormontherapie wurde monatlich vor Ort abgegeben. Peer-Health-Navigation erleichterte den Verbleib in der Pflege durch aufsuchende Arbeit, soziale Medien und telefonischen Kontakt.

Regime für die feminisierende Hormontherapie. Estradiolvalerat wurde mit 2 mg p.o. täglich begonnen und nach 4 bis 12 Wochen auf 4 mg erhöht. Die antiandrogene Therapie mit Spironolacton begann mit einer Dosis von 50 mg täglich und wurde alle 4 Wochen auf 200 mg täglich gesteigert.

Medizinische Versorgung für HIV-Positive und bei denen sexuell übertragbare Infektionen (STI) diagnostiziert wurden. Teilnehmer, bei denen eine HIV-Infektion diagnostiziert wurde, wurden an das Standardprotokoll des peruanischen Gesundheitsministeriums verwiesen, das angeboten wurde, einschließlich der Einleitung einer antiretroviralen Therapie und der Bewertung der Baseline und der vierteljährlichen Plasma-HIV-1-RNA und der Überwachung der Cluster of Differentiation 4 (CD4+)-Lymphozytenzahl. Teilnehmer, bei denen nicht-HIV-STI diagnostiziert wurde, erhielten eine internationale Standardbehandlung, und diejenigen, die für das Hepatitis-B-Virus anfällig waren, wurden zur Impfung überwiesen.

Laborverfahren. Das HIV-Antikörper-Screening wurde mit Vollblut durchgeführt. Positive Proben wurden für Bestätigungstests mittels indirekter Immunfluoreszenz an das Labor des Peru National Institute of Health geschickt, es sei denn, in der peruanischen NIH-Datenbank wurde ein vorheriges positives Bestätigungsergebnis identifiziert. Im peruanischen NIH-Labor wurden auch Plasma-HIV-1-RNA- und CD4+-Lymphozytenzahl-Bewertungen durchgeführt. Antikörper gegen Treponema pallidum wurden mit einem Plasma-Reagin-Schnelltest nachgewiesen und durch einen T. pallidum-Partikelagglutinationstest bestätigt. Sowohl Hepatitis-B-Virus- als auch Anti-Hepatitis-C-Virus-Serologien wurden mittels Chemilumineszenz-Mikropartikel-Immunoassay getestet. Infektionen mit N. gonorrhoeae und C. trachomatis wurden durch einen DNA-Amplifikationstest diagnostiziert. Zytologische Objektträger wurden manuell unter Verwendung von Standard-Papanicolaou-Färbung gefärbt. Sputumtests auf Tuberkulose verwendeten die Ziehl-Neelsen-Färbung. Hämatologie, Biochemie und Hormontests wurden automatisch bewertet. Alle Labortestergebnisse wurden den Teilnehmern innerhalb von maximal 14 Tagen zur Verfügung gestellt, und diejenigen mit abnormalen Testergebnissen wurden an die klinische Versorgung überwiesen.

Phase 3. Verbreitung von Interventions- und Studienergebnissen.

Als die 12-monatige Nachsorge der Intervention fast abgeschlossen war, erstellte das Studienteam Kommunikationspläne für die Verbreitung und Interpretation der Studienergebnisse. Die Ermittler beriefen die Task Force, Vertreter des Gesundheitsministeriums und wissenschaftliche Interessengruppen in einem Gemeinschaftsforum ein, um die Auswirkungen der Intervention zu erörtern. In diesem Forum stellten die Ermittler einen Entwurf der „Best Practices“ für die Verbreitung integrierter Gesundheitsdienste für Transgender-Frauen vor und baten das Publikum um Beiträge, die weiter eingearbeitet wurden.