Sukupuolta myönteinen transsukupuolinen hoito HIV-hoidon kaskadin parantamiseksi

Perussa Limassa toteutettiin kolmivaiheinen peräkkäinen toteutustieteellinen tutkimus, joka räätälöi kulttuurisesti tietoisen suostumusmallin transsukupuolisten hoitoon integroimalla rutiininomaisen HIV-ehkäisyn ja -hoidon osana sukupuolten välistä hormoniterapiaa, jota tukivat transsukupuolisten naisten vertaisterveysnavigaattorit.

Aikuiset, 18-vuotiaat ≥ 18-vuotiaat, joille oli syntyessään määritetty miessukupuoli ja jotka tunnistettiin miehestä naiseen transsukupuoliseksi tai transfeminiiniseksi jatkumoksi, riippumatta sukupuolen vahvistamistoimenpiteiden aloittamisesta tai loppuun saattamisesta. Tutkimuksen kohderyhmä oli transsukupuoliset naiset, jotka eivät olleet tietoisia HIV-serostatuksestaan ​​tai joilla oli HIV, mutta jotka eivät osallistuneet rutiininomaiseen HIV-hoitoon.

Vaihe 1. Formatiivinen tutkimus.

Yhteisön sitoutuminen ja koulutus. Noudattaen hyvän osallistumisen periaatteita eettisen ja tieteellisen eheyden varmistamiseksi, kohdeväestön erityistarpeiden perusteella ja yhteisön osallistumisen lisäämiseksi, tutkimusta varten kutsuttiin koolle transsukupuolisten naisyhteisöjen edustajista koostuva työryhmä. Työryhmä tiedotti tutkijoille yhteisöasioista, neuvoi tutkimuksen suunnittelussa, tuki koulutusohjelmien ja kampanjoiden kehittämistä sekä helpotti yhteistyötä tutkijoiden kanssa. Räätälöidyt vuotuiset yhteisön osallistumis- ja koulutussuunnitelmat suunniteltiin ennen tutkimuksen toteuttamista sisältämään: (1) formatiivisen tutkimuksen sidosryhmien tunnistamiseksi ja koulutusmateriaalin validoimiseksi; (2) yhteisön tietoisuutta lisäävät toimet; ja (3) opiskeluviestintä, mukaan lukien opetusmateriaalin kehittäminen, yhteisöneuvottelut ja opintotulosten tiedottaminen.

Sekamenetelmien muotoileva tutkimus. Transsukupuolisten naisten keskuudessa tehtiin formatiivista tutkimusta, jossa arvioitiin: (1) kokemuksia HIV-ehkäisypalvelujen saatavuudesta ja HIV:n perusterveydenhuollon osallistumisesta, mukaan lukien lääketieteellisen pääsyn edistäjät ja esteet; (2) asenteet vertaisnavigointijärjestelmää kohtaan HIV-hoidon osallistumisen lisäämiseksi; (3) sukupuolta vahvistavat menettelyt (kokemukset hormonihoidon aikaisemmasta ja nykyisestä käytöstä, sekä henkilökohtaiset kokemukset että yhteisön näkökulmat); (4) HIV-hoitoon ja sukupuolen vahvistamiseen liittyvien terveydenhuoltotarpeiden arviointi; ja (5) asenteet sukupuoleen perustuvan hoidon saamiseksi omistettuun laitokseen. Formatiiviseen tutkimukseen osallistui myös terveydenhuollon ammattilaisia ​​(mukaan lukien terveydenhuollon tarjoajat ja hoitajat) arvioimaan: (1) tietoa ja kokemusta feminisaatiohormonihoidosta transsukupuolisille naisille; (2) Hormonien välisen hoidon toteutettavuus ja hyväksyttävyys olemassa olevan kansanterveysjärjestelmän kanssa; (3) hyväksyttävyys ja halukkuus tarjota sukupuolten välistä hormonihoitoa; ja (4) käsitys stigmasta ja syrjinnästä, joka johtuu hormonihoidon tarjoamisesta transsukupuolisille naisille. Sekä transsukupuolisille naisille että terveydenhuollon ammattilaisille kysyttiin: (1) interventiokomponenttien hyväksyttävyydestä; ja (2) mahdolliset esteet toiminnan onnistumiselle.

Koulutus. Formatiivinen tutkimus antoi tietoa koulutussuunnitelmien kehittämisestä opintojen järjestäjien, vertaisterveysnavigaattoreiden ja yhteisön sidosryhmien kouluttamiseksi hormonihoidon interventiosta. Transsukupuolisten naisyhteisöjen edustajat ja terveydenhuollon tarjoajat saivat lääketieteellistä koulutusta terveydenhuollon tarpeista, palveluista ja strategioista, mukaan lukien sukupuoleen perustuva lähestymistapa transsukupuolisten sairaanhoitoon, eri sukupuolten välinen hormonihoito, HIV-infektion hallinta ja vertaisterveyden navigointi yhteyksien ja säilyttämisen parantamiseksi. hoidossa.

Vaihe 2. Interventiotutkimus.

Opintojen suunnittelu. Lokakuun 2016 ja huhtikuun 2017 välisenä aikana toteutettiin 12 kuukautta kestänyt, ei-satunnaistettu, yhden haaran pilottikohorttitutkimus Limassa, Perussa, jotta voidaan arvioida rutiininomaisten HIV-ehkäisy- ja -hoitopalvelujen toteuttamiskelpoisuutta, hyväksyttävyyttä ja mahdollista tehokkuutta integroida sukupuoli vahvistava hoito (eli feminisoiva hormonihoito), jota tukevat transsukupuolisten naisten yhteisön vertaisterveysnavigaattorit. Tutkimus perustui toteutustieteelliseen viitekehykseen, jonka tavoitteena oli testata ja kääntää tutkimusta, joka edistää näyttöön perustuvia käytäntöjä terveyden ja hyvinvoinnin parantamiseksi. Erityisiä suunnittelunäkökohtia otettiin huomioon elementeissä, joita eri instituutiot voisivat toistaa, mukaan lukien terveysministeriö, kansalaisjärjestöt ja yhteisöpohjaiset järjestöt, jotka tarjoavat HIV-hoitoa transsukupuolisille naisille, ja/tai tutkijat, jotka pyrkivät kehittämään kulttuurisesti räätälöityjä terveystoimenpiteitä. transsukupuolisten naisten tarpeet.

Rekrytointi. Tarkoituksenmukaista näytteenottoa vertaisrekrytoinnilla käytettiin rekrytoimaan kohdeväestöstä henkilöitä, jotka eivät olleet tietoisia HIV-serostatuksestaan, uskoivat olevansa HIV-tartunnan saamattomia tai joilla oli HIV, mutta jotka eivät olleet hoidossa. Sosiaalisesti hyvässä kontaktissa olevat transsukupuoliset naisjäsenet ja yhteisön johtajat toimivat vertaisrekrytoijana ja kutsuivat muita transsukupuolisia naisia ​​osallistumaan tutkimukseen. Vertaisrekrytoijat suorittivat havaintotyötä vierailemalla transsukupuolisille naisille tarkoitetuissa seurustelupaikoissa (esim. kaupalliset seksityöalueet, kauneussalongit, urheilutapahtumat, yhteisötapahtumat), joissa he lähestyivät potentiaalisia osallistujia ja ohjasivat heidät tutkimuspaikalle. Tätä rekrytointistrategiaa täydennettiin sosiaalisen median aloitteilla opintoihin osallistumisen edistämiseksi.

Seulonta. Ohjaajat selittivät tutkimuksen tavoitteet mahdollisille osallistujille ja saivat kirjallisen tietoisen suostumuksen osallistumisseulonnalle, HIV:n ja sukupuolitautien testaamiseen, näytteiden säilytykseen jatkotutkimuksia varten ja yhteydenottoon tulevia tutkimuksia varten. Osallistujat, jotka suostuivat ja antoivat vapaaehtoisen tietoisen suostumuksen, kävivät tietokoneavusteisen itsehaastattelun (CASI), joka sisälsi kysymyksiä väestötiedoista, sukupuoli-identiteetistä, seksuaalisesta suuntautumisesta ja roolista, seksuaalisesta riskikäyttäytymisestä, aiemmasta HIV-testauksesta ja -diagnoosista, kehon tehostamistoimenpiteistä ja hormoneista. terapian käyttö, elämänodotukset, transsukupuolisuudesta johtuvat ongelmat ja esteet, HIV-testaushistoria ja aikaisempi hoitoon osallistuminen, jos HIV-positiivinen. Ohjaajat auttoivat osallistujia tietokoneiden tuntemattomissa tapauksissa. Lääkärit keräsivät lyhyen sairaushistorian ja suorittivat kohdistetun fyysisen tutkimuksen, mukaan lukien sukuelinten, peräaukon, imusolmukkeiden, ihon ja suunnielun tutkimuksen. Otettiin perifeerinen verinäyte HIV-, kuppa-, hepatiitti B- ja C-hepatiittivirustartunnan arvioimiseksi sekä hematologisiin ja biokemiallisiin laboratoriotutkimuksiin. Osallistujille otettiin suunielun ja peräsuolen vanupuikko, ja he toimittivat virtsanäytteen Neisseria gonorrhoeae- ja Chlamydia trachomatis -infektion diagnoosia varten. Anaalisoluharjaa käytettiin ihmisen papilloomavirusinfektion aiheuttamien sytologisten poikkeavuuksien esiintymisen arvioimiseen. Osallistujia pyydettiin toimittamaan kaksi yskösnäytettä ja käymään rintakehän röntgenkuvassa aktiivisen tuberkuloosin sulkemiseksi pois. Vapaaehtoiset kutsuttiin palaamaan paikalle 2 viikon kuluttua tulosten toimittamista ja ilmoittautumista varten, jos he olivat oikeutettuja ja suostuivat osallistumaan.

Ilmoittautuminen. Vertaisterveysnavigaattorit pitivät yhteyttä seulottujen osallistujien kanssa ja auttoivat heidän paluutaan tutkimuspaikalle ilmoittautumista varten. Paikalla lääkäri arvioi kelpoisuuden, johon kuuluivat Limassa asuneet transsukupuoliset naiset sekä normaalit hematologian ja biokemian laboratoriotulokset. Henkilöt, joilla oli aktiivinen tuberkuloosi, anamneesissa haimatulehdus, alkoholin tai huumeiden käyttö tai muu käyttäytymiseen liittyvä sairaus, joka tutkijan mielestä häiritsisi tutkimuksen tavoitteiden arviointia, vakava lääketieteellinen sairaus, immunosuppressiivisen, nefrotoksisen tai hepatotoksisen hoidon käyttö suljettiin pois. . Vapaaehtoiset saivat yksityiskohtaisen selvityksen lääketieteellisen toimenpiteen riskeistä ja hyödyistä. Suostuville osallistujille tehtiin CASI-kysely, joka sisälsi kysymyksiä henkilökohtaisesta ja sosiaalisen verkoston tuesta yhteiskunnallisen leimautumisen ja syrjinnän sietokyvylle, hormonihoidon odotuksista ja asumisesta. Mukana oli myös kysymyksiä tuberkuloositiedoista ja asenteista sen ehkäisyyn ja hoitoon. Perifeerinen verinäyte otettiin paastoglukoosi- ja lipidi-, estradioli- ja kokonaistestosteronitasojen arvioimiseksi. Niille, jotka osallistuivat ilman vasta-aiheita, kaikille osallistujille määrättiin ja jaettiin spironolaktonista ja estradiolivaleraatista koostuvaa feminisaatiohormonihoitoa.

Seuranta. Osallistujia pyydettiin palaamaan paikalle opintokäyntejä varten kuukausina 1, 3, 6, 9 ja 12, joihin sisältyi kliinisen seurantatutkimuksen, laboratoriotestien sekä hormonihoitoon sitoutumisen neuvonnan ja koulutuksen vakiokäytäntöjen mukaisesti. Neljännesvuosittaisilla vierailuilla osallistujat saivat myös testiä edeltävää ja jälkikäteen liittyvää neuvontaa ja koulutusta seksuaalisen riskikäyttäytymisen vähentämiseen, he kävivät HIV- ja kuppatestauksessa ja vastasivat CASI-kyselyyn, joka koski sukupuoli-identiteettiä ja kehonkuvaa seksuaalista riskikäyttäytymistä, päihteiden käyttöä, asenteita HIV-testaukseen, henkilökohtainen ja sosiaalinen verkostoituminen, hormonihoidon odotukset, mielenterveys, hormoniterapian noudattaminen ja osallistuminen transsukupuolisten naisten yhteisön rakentamiseen. Hormonihoitoa jaettiin paikan päällä kuukausittain. Vertaisterveysnavigointi helpotti hoidossa pysymistä etsivän työn, sosiaalisen median ja puhelinyhteyksien avulla.

Feminisoivan hormonihoidon ohjelma. Estradiolivaleraatti aloitettiin annoksella 2 mg PO vuorokaudessa ja nostettiin 4 mg:aan 4–12 viikon kuluttua. Antiandrogeenihoito spironolaktonilla aloitettiin annoksella 50 mg vuorokaudessa ja nostettiin 4 viikon välein 200 mg:aan päivässä.

Lääketieteellinen hoito HIV-positiivisille ja sukupuoliteitse tarttuville infektioille (STI). Osallistujat, joilla oli diagnosoitu HIV-infektio, ohjattiin Perun terveysministeriön standardihoitoon, johon sisältyi antiretroviraalisen hoidon aloittaminen ja plasman HIV-1-RNA:n ja neljännesvuosittaisen HIV-1-RNA:n ja klusterin differentiaatio 4 (CD4+) -lymfosyyttisolumäärän seuranta. Osallistujat, joilla oli diagnosoitu ei-HIV-STI, saivat kansainvälistä standardihoitoa ja hepatiitti B -virukselle herkät lähetettiin rokotukseen.

Laboratoriomenetelmät. HIV-vasta-aineseulonta tehtiin kokoverestä. Positiiviset näytteet lähetettiin vahvistavaan testaukseen Perun kansallisen terveysinstituutin laboratorioon epäsuoran immunofluoresenssin avulla, ellei Perun NIH-tietokannasta löytynyt aikaisempaa positiivista varmistustulosta. Perun NIH:n laboratoriossa tehtiin myös plasman HIV-1-RNA- ja CD4+-lymfosyyttisolumäärän arvioinnit. Treponema pallidum -vasta-aineet havaittiin käyttämällä nopeaa plasmareagiinitestiä ja vahvistettiin T. pallidum -partikkelien agglutinaatiomäärityksellä. Sekä hepatiitti B -viruksen että hepatiitti C -viruksen serologiat testattiin kemiluminesenssimikrohiukkasimmunomäärityksellä. N. gonorrhoeae ja C. trachomatis -infektiot diagnosoitiin DNA-amplifikaatiotestillä. Sytologiset objektilasit värjättiin manuaalisesti käyttämällä tavallista papanicolaou-värjäystä. Tuberkuloosin ysköksen testauksessa käytettiin Ziehl-Neelsen-värjäystä. Hematologiset, biokemialliset ja hormonitutkimukset arvioitiin automaattisesti. Kaikki laboratoriotestien tulokset toimitettiin osallistujille enintään 14 päivän kuluessa, ja ne, joiden testitulokset olivat poikkeavia, ohjattiin kliiniseen hoitoon.

Vaihe 3. Interventio- ja tutkimustulosten levittäminen.

Kun 12 kuukauden interventioseuranta oli lähes lopussa, tutkimusryhmä valmisteli viestintäsuunnitelmat tutkimustulosten levittämiseksi ja tulkitsemiseksi. Tutkijat kutsuivat työryhmän, terveysministeriön edustajat ja tieteelliset sidosryhmät koolle yhteisön foorumiin käsittelemään toimenpiteen vaikutuksia. Tällä foorumilla tutkijat esittelivät luonnoksen "Parhaista käytännöistä" integroitujen transsukupuolisten naisten terveydenhuoltopalvelujen levittämiseksi ja pyysivät yleisöltä palautetta, joka sisällytettiin edelleen.