Atención transgénero afirmativa de género para mejorar la cascada de tratamiento del VIH

En Lima, Perú, se implementó un estudio científico de implementación secuencial de tres fases que adaptó culturalmente un modelo de consentimiento informado de atención a personas transgénero que integraba la prevención y el tratamiento rutinarios del VIH como parte de la terapia hormonal entre sexos con el apoyo de navegadores de salud pares para mujeres transgénero.

Las personas adultas, de ≥18 años, a las que se les asignó el sexo masculino al nacer, que se identificaron como transgénero de hombre a mujer o en el continuo transfemenino, independientemente del inicio o la finalización de los procedimientos de mejora de género, fueron elegibles para participar. La población objetivo del estudio fueron las mujeres transgénero que desconocían su estado serológico respecto del VIH o vivían con el VIH pero no participaban en la atención rutinaria del VIH.

Fase 1. Investigación formativa.

Compromiso comunitario y educación. Siguiendo los principios de Buenas Prácticas Participativas para garantizar la integridad ética y científica, con base en las necesidades específicas de la población objetivo y para mejorar la participación de la comunidad, se convocó para el estudio un Grupo de Trabajo compuesto por mujeres transgénero representantes de la comunidad. El grupo de trabajo informó a los investigadores sobre problemas de la comunidad, asesoró sobre el diseño del estudio, apoyó el desarrollo de campañas y programas educativos y facilitó la colaboración con la población del estudio. Se diseñaron planes anuales de educación y participación comunitaria personalizados antes de la implementación del estudio para incluir: (1) investigación formativa para la identificación de las partes interesadas y la validación del material educativo; (2) actividades de concientización de la comunidad; y (3) comunicación del estudio, incluido el desarrollo de materiales educativos, consultas comunitarias y comunicación de los resultados del estudio.

Investigación Formativa de Métodos Mixtos. Se llevó a cabo una investigación formativa entre mujeres transgénero para evaluar: (1) las experiencias de acceso a los servicios de prevención del VIH y la participación en la atención primaria del VIH, incluidos los facilitadores y las barreras para el acceso médico; (2) actitudes hacia un sistema de navegación entre pares para aumentar la participación en la atención del VIH; (3) procedimientos afirmativos de género (experiencias con el uso anterior y actual de la terapia hormonal, tanto experiencias personales como perspectivas de la comunidad); (4) evaluación de las necesidades de atención médica relacionadas con la atención del VIH y la afirmación de género; y (5) actitudes hacia tener una instalación dedicada para recibir atención afirmativa de género. La investigación formativa también incluyó a profesionales de la salud (incluidos proveedores médicos y administradores) para evaluar: (1) el conocimiento y la experiencia en el suministro de terapia hormonal de feminización para pacientes mujeres transgénero; (2) factibilidad y aceptabilidad de proporcionar terapia hormonal cruzada con el sistema de salud pública existente; (3) aceptabilidad y voluntad de proporcionar terapia hormonal cruzada; y (4) percepciones de estigma y discriminación resultantes de proporcionar terapia hormonal a mujeres transgénero. Se preguntó tanto a las mujeres transgénero como a los profesionales de la salud sobre: ​​(1) la aceptabilidad percibida de los componentes de la intervención; y (2) barreras potenciales para el éxito de la intervención.

Capacitación. La investigación formativa informó el desarrollo de planes de capacitación para educar a los proveedores del estudio, los navegadores de salud de pares y las partes interesadas de la comunidad sobre la intervención de la terapia hormonal. Representantes de la comunidad de mujeres transgénero y proveedores de atención médica recibieron capacitación en educación médica sobre necesidades, servicios y estrategias de atención médica, incluido un enfoque afirmativo de género para la atención médica transgénero, terapia hormonal entre sexos, manejo de la infección por VIH y navegación de salud entre pares para mejorar la vinculación y la retención. en cuidado.

Fase 2. Estudio de intervención.

Diseño del estudio. Entre octubre de 2016 y abril de 2017, se implementó en Lima, Perú, un estudio de cohorte piloto de un solo brazo, no aleatorizado, de 12 meses de duración para evaluar la factibilidad, aceptabilidad y posible eficacia de integrar los servicios rutinarios de prevención y tratamiento del VIH con perspectiva de género. atención afirmativa (es decir, terapia hormonal de feminización) apoyada por navegadores de salud comunitarios de mujeres transgénero. El estudio se basó en un marco científico de implementación, cuyo objetivo era probar y traducir la investigación para promover prácticas basadas en evidencia para mejorar la salud y el bienestar. Se dieron consideraciones de diseño específicas a elementos que podrían ser replicados por diferentes instituciones, incluido el Ministerio de Salud, organizaciones no gubernamentales y organizaciones comunitarias que brindan atención del VIH para mujeres transgénero, y/o investigadores que buscan desarrollar intervenciones de salud adaptadas culturalmente a la necesidades de las mujeres transgénero.

Reclutamiento. Se utilizó un muestreo intencional a través del reclutamiento por pares para reclutar individuos de la población objetivo que desconocían su estado serológico respecto del VIH, creían que no estaban infectados por el VIH o vivían con el VIH pero no recibían atención. Los miembros de mujeres transgénero socialmente bien conectados y los líderes comunitarios actuaron como reclutadores de pares invitando a otras mujeres transgénero a participar en el estudio. Los reclutadores de pares llevaron a cabo un trabajo de divulgación visitando lugares de socialización específicos para mujeres transgénero (por ejemplo, áreas comerciales de trabajo sexual, salones de belleza, eventos deportivos, eventos comunitarios), donde se acercaron a los participantes potenciales y los refirieron al sitio del estudio. Esta estrategia de reclutamiento se complementó con iniciativas en las redes sociales para promover la participación en el estudio.

Poner en pantalla. Los consejeros explicaron los objetivos del estudio a los participantes potenciales y obtuvieron el consentimiento informado por escrito para ser evaluados para participar, pruebas de VIH e infecciones de transmisión sexual, almacenamiento de muestras para pruebas adicionales y contacto para futuros estudios. Los participantes que aceptaron y dieron su consentimiento informado voluntario se sometieron a una autoentrevista asistida por computadora (CASI) que incluía preguntas sobre datos demográficos, identidad de género, orientación y rol sexual, comportamiento sexual de riesgo, pruebas y diagnósticos previos de VIH, antecedentes de procedimientos de mejora corporal y hormonas. uso de terapia, expectativas de vida, problemas y barreras percibidas por ser mujeres transgénero, historial de pruebas de VIH y participación previa en atención, si es VIH positivo. Los consejeros ayudaron a los participantes en casos de desconocimiento de la computadora. Los médicos obtuvieron una breve historia clínica y realizaron un examen físico específico, incluido el examen de los genitales, el ano, los ganglios linfáticos, la piel y la orofaringe. Se obtuvo una muestra de sangre periférica para evaluación de infección por VIH, sífilis, virus de la hepatitis B y virus de la hepatitis C, así como exámenes de laboratorio de hematología y bioquímica. Los participantes se sometieron a frotis orofaríngeo y rectal, y proporcionaron una muestra de orina para el diagnóstico de infección por Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. Se utilizó un citocepillo anal para evaluar la presencia de anomalías citológicas inducidas por la infección por el virus del papiloma humano. Se pidió a los participantes que proporcionaran dos muestras de esputo y se sometieran a una radiografía de tórax para descartar tuberculosis activa. Se convocó a los voluntarios para que regresaran al sitio en 2 semanas para la provisión de resultados y la inscripción si eran elegibles y aceptaban participar.

Inscripción. Los navegadores de salud de pares permanecieron en contacto con los participantes evaluados y facilitaron su regreso al sitio de investigación para la inscripción. En el sitio, un médico evaluó la elegibilidad, que incluía mujeres transgénero que residían en Lima y resultados normales de laboratorio de hematología y bioquímica. Se excluyeron las personas que presentaban tuberculosis activa, antecedentes de pancreatitis, consumo de alcohol o drogas u otra condición de salud conductual que, en opinión del investigador, interferiría con la evaluación de los objetivos del estudio, comorbilidad médica grave, uso de terapia inmunosupresora, nefrotóxica o hepatotóxica. . Los voluntarios recibieron una explicación detallada de los riesgos y beneficios de la intervención médica. Los participantes que dieron su consentimiento se sometieron a un cuestionario CASI, que incluía preguntas sobre el apoyo personal y de la red social para la resiliencia al estigma social y la discriminación, las expectativas de la terapia hormonal y la vivienda. También se incluyeron preguntas sobre el conocimiento de la tuberculosis y las actitudes hacia su prevención y tratamiento. Se obtuvo una muestra de sangre periférica para la evaluación de los niveles basales de glucosa y lípidos en ayunas, estradiol y testosterona total. Para aquellos inscritos sin ninguna contraindicación, se prescribió y administró a todos los participantes una terapia hormonal de feminización compuesta por espironolactona y valerato de estradiol.

Hacer un seguimiento. Se pidió a los participantes que regresaran al sitio para las visitas del estudio en los meses 1, 3, 6, 9 y 12, que incluyeron una evaluación clínica de seguimiento, pruebas de laboratorio y asesoramiento y educación sobre la adherencia a la terapia hormonal siguiendo los protocolos estándar. En las visitas trimestrales, los participantes también recibieron asesoramiento previo y posterior a la prueba y educación sobre reducción de conductas sexuales de riesgo, se sometieron a pruebas de VIH y sífilis y respondieron un cuestionario CASI sobre identidad de género e imagen corporal, conductas sexuales de riesgo, uso de sustancias, actitudes hacia las pruebas de VIH, apoyo personal y de redes sociales, expectativas de terapia hormonal, salud mental, adherencia a la terapia hormonal y participación en actividades de construcción comunitaria de mujeres transgénero. La terapia hormonal se dispensó en el sitio mensualmente. La navegación de salud entre pares facilitó la retención en la atención mediante el trabajo de divulgación, las redes sociales y el contacto telefónico.

Régimen de Terapia Hormonal Feminizante. El valerato de estradiol se inició con 2 mg PO diarios y se aumentó a 4 mg después de 4 a 12 semanas. La terapia antiandrogénica con espironolactona se inició a una dosis de 50 mg diarios y se aumentó cada 4 semanas a 200 mg diarios.

Atención Médica a Personas VIH Positivas y Diagnosticadas con Infecciones de Transmisión Sexual (ITS). Los participantes diagnosticados con infección por VIH fueron derivados al protocolo de atención estándar del Ministerio de Salud de Perú, incluido el inicio de la terapia antirretroviral y la evaluación del ARN del VIH-1 en plasma inicial y trimestral y el seguimiento del conteo de células de linfocitos del grupo de diferenciación 4 (CD4+). Los participantes diagnosticados con ITS no relacionada con el VIH recibieron el tratamiento estándar internacional y los susceptibles al virus de la hepatitis B fueron remitidos para vacunación.

Procedimientos de laboratorio. La detección de anticuerpos contra el VIH se realizó en sangre entera. Las muestras positivas se enviaron para pruebas de confirmación al laboratorio del Instituto Nacional de Salud de Perú mediante inmunofluorescencia indirecta, a menos que se identificara un resultado positivo confirmatorio previo en la base de datos del NIH de Perú. En el laboratorio de NIH de Perú también se realizaron evaluaciones de recuento de células de linfocitos CD4+ y ARN de VIH-1 en plasma. Los anticuerpos contra Treponema pallidum se detectaron mediante una prueba rápida de reagina plasmática y se confirmaron mediante un ensayo de aglutinación de partículas de T. pallidum. Tanto el virus de la hepatitis B como las serologías del virus de la hepatitis C se analizaron mediante inmunoensayo de micropartículas quimioluminiscentes. Las infecciones por N. gonorrhoeae y C. trachomatis se diagnosticaron mediante una prueba de amplificación de ADN. Los portaobjetos citológicos se colorearon manualmente utilizando la tinción estándar de Papanicolaou. Las pruebas de esputo para tuberculosis utilizaron la tinción de Ziehl-Neelsen. Las pruebas de hematología, bioquímica y hormonas se evaluaron automáticamente. Todos los resultados de las pruebas de laboratorio se proporcionaron a los participantes en un plazo máximo de 14 días, y aquellos con resultados anormales en las pruebas fueron derivados a atención clínica.

Fase 3. Difusión de los resultados de la intervención y del estudio.

Cuando el seguimiento de 12 meses de la intervención estuvo a punto de finalizar, el equipo del estudio preparó planes de comunicación para difundir e interpretar los resultados del estudio. Los investigadores convocaron al grupo de trabajo, representantes del Ministerio de Salud y partes interesadas científicas en un foro comunitario para hablar sobre las implicaciones de la intervención. En este foro, los investigadores presentaron una versión preliminar de "Mejores prácticas" para la difusión de servicios integrados de atención médica para mujeres transgénero y pidieron a la audiencia aportes que luego se incorporaron.