Cuidados transgêneros afirmativos de gênero para melhorar a cascata do tratamento do HIV

Um estudo científico de implementação sequencial de três fases que adaptou culturalmente um modelo de consentimento informado de cuidados transgêneros integrando prevenção e tratamento de HIV de rotina como parte da terapia hormonal cruzada apoiada por navegadores de saúde de pares para mulheres transgêneros foi implementado em Lima, Peru.

Indivíduos adultos, com idade ≥18 anos, atribuídos ao sexo masculino no nascimento, que se identificaram como transgênero de homem para mulher ou no continuum transfeminino, independentemente do início ou conclusão dos procedimentos de aprimoramento de gênero, eram elegíveis para participar. A população-alvo do estudo eram mulheres transgênero que desconheciam seu status sorológico para o HIV ou viviam com o HIV, mas não participavam dos cuidados de HIV de rotina.

Fase 1. Pesquisa formativa.

Envolvimento Comunitário e Educação. Seguindo os princípios das Boas Práticas Participativas para garantir a integridade ética e científica, com base nas necessidades específicas da população-alvo e para aumentar o envolvimento da comunidade, uma Força-Tarefa composta por mulheres transexuais representantes da comunidade foi convocada para o estudo. A Força-Tarefa informou os investigadores sobre questões da comunidade, aconselhou sobre o desenho do estudo, apoiou o desenvolvimento de programas e campanhas educacionais e facilitou colaborações com a população do estudo. Planos anuais personalizados de envolvimento e educação da comunidade foram elaborados antes da implementação do estudo para incluir: (1) pesquisa formativa para identificação das partes interessadas e validação de material educacional; (2) atividades de conscientização da comunidade; e (3) comunicação do estudo, incluindo desenvolvimento de materiais educativos, consultas à comunidade e comunicação dos resultados do estudo.

Pesquisa formativa de métodos mistos. Uma pesquisa formativa foi realizada entre mulheres trans para avaliar: (1) experiências de acesso a serviços de prevenção do HIV e engajamento na atenção primária ao HIV, incluindo facilitadores e barreiras ao acesso médico; (2) atitudes em relação a um sistema de navegação de pares para aumentar o envolvimento no cuidado do HIV; (3) procedimentos afirmativos de gênero (experiências com uso anterior e atual de terapia hormonal, tanto experiências pessoais quanto perspectivas comunitárias); (4) avaliação das necessidades de cuidados de saúde relacionados com cuidados de VIH e afirmação de género; e (5) atitudes em relação a ter uma instalação dedicada para receber atendimento afirmativo de gênero. A pesquisa formativa também incluiu profissionais de saúde (incluindo médicos e administradores) para avaliar: (1) conhecimento e experiência no fornecimento de terapia hormonal de feminização para mulheres transexuais; (2) viabilidade e aceitabilidade do fornecimento de terapia hormonal cruzada com o sistema público de saúde existente; (3) aceitabilidade e vontade de fornecer terapia hormonal cruzada; e (4) percepções de estigma e discriminação resultantes do fornecimento de terapia hormonal para mulheres transgênero. Tanto as mulheres transexuais quanto os profissionais de saúde foram questionados sobre: ​​(1) percepção da aceitabilidade dos componentes da intervenção; e (2) potenciais barreiras ao sucesso da intervenção.

Treinamento. A pesquisa formativa informou o desenvolvimento de planos de treinamento para educar provedores de estudo, navegadores de saúde de pares e partes interessadas da comunidade sobre a intervenção da terapia hormonal. Representantes da comunidade de mulheres transexuais e provedores de saúde receberam treinamento em educação médica em necessidades, serviços e estratégias de saúde, incluindo uma abordagem afirmativa de gênero para cuidados médicos transgêneros, terapia hormonal cruzada, gerenciamento de infecção por HIV e orientação de saúde entre pares para melhorar o vínculo e a retenção em cuidado.

Fase 2. Estudo de intervenção.

Design de estudo. Entre outubro de 2016 e abril de 2017, um estudo de coorte piloto de 12 meses, não randomizado, de braço único, foi implementado em Lima, Peru, para avaliar a viabilidade, aceitabilidade e potencial eficácia da integração de rotina de serviços de prevenção e tratamento de HIV com gênero cuidado afirmativo (ou seja, terapia hormonal feminilizante) apoiado por navegadoras de saúde de pares da comunidade de mulheres transgênero. O estudo foi fundamentado em uma estrutura de ciência de implementação, que visava testar e traduzir pesquisas para promover práticas baseadas em evidências para melhorar a saúde e o bem-estar. Considerações de design específicas foram dadas a elementos que poderiam ser replicados por diferentes instituições, incluindo o Ministério da Saúde, organizações não-governamentais e organizações comunitárias que prestam cuidados de HIV para mulheres transgênero e/ou pesquisadores que buscam desenvolver intervenções de saúde culturalmente adaptadas ao necessidades das mulheres trans.

Recrutamento. A amostragem intencional por meio de recrutamento de pares foi usada para recrutar indivíduos da população-alvo que desconheciam seu status sorológico para HIV, acreditavam não estar infectados pelo HIV ou viviam com HIV, mas não estavam envolvidos em cuidados. Membros mulheres transgênero socialmente bem conectadas e líderes comunitários atuaram como recrutadores convidando outras mulheres transgênero para participar do estudo. Recrutadores de pares realizaram um trabalho de divulgação visitando locais de socialização específicos para mulheres transgênero (por exemplo, áreas comerciais de trabalho sexual, salões de beleza, eventos esportivos, eventos comunitários), onde abordaram participantes em potencial e os encaminharam para o local do estudo. Esta estratégia de recrutamento foi complementada por iniciativas de mídia social para promover a participação no estudo.

Triagem. Os conselheiros explicaram os objetivos do estudo aos participantes em potencial e obtiveram consentimento informado por escrito para serem rastreados para participação, teste de HIV e infecções sexualmente transmissíveis, armazenamento de amostras para testes adicionais e contato para estudos futuros. Os participantes que concordaram e forneceram consentimento informado voluntário foram submetidos a uma auto-entrevista assistida por computador (CASI) que incluiu perguntas sobre dados demográficos, identidade de gênero, orientação e papel sexual, comportamento sexual de risco, teste e diagnóstico de HIV anteriores, histórico de procedimentos de aprimoramento corporal e hormônio uso de terapia, expectativas de vida, problemas e barreiras percebidos por ser mulher transgênero, histórico de testagem para HIV e envolvimento anterior em cuidados, se HIV positivo. Os conselheiros ajudaram os participantes em casos de desconhecimento do computador. Os médicos obtiveram um breve histórico médico e realizaram um exame físico direcionado, incluindo exame dos órgãos genitais, ânus, gânglios linfáticos, pele e orofaringe. Foi obtida amostra de sangue periférico para avaliação de infecção por HIV, sífilis, vírus da hepatite B e vírus da hepatite C, além de exames laboratoriais de hematologia e bioquímica. Os participantes foram submetidos a swab orofaríngeo e retal e forneceram uma amostra de urina para o diagnóstico de infecção por Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis. Um cytobrush anal foi usado para avaliar a presença de anormalidades citológicas induzidas pela infecção pelo papilomavírus humano. Os participantes foram solicitados a fornecer duas amostras de escarro e fazer uma radiografia de tórax para descartar tuberculose ativa. Os voluntários foram convocados a retornar ao local em 2 semanas para entrega dos resultados e inscrição, caso fossem elegíveis e concordassem em participar.

Inscrição. Os navegadores de saúde de pares permaneceram em contato com os participantes selecionados e facilitaram seu retorno ao local da pesquisa para inscrição. No local, um médico avaliou a elegibilidade, que incluía mulheres trans que residiam em Lima e resultados laboratoriais de hematologia e bioquímica normais. Indivíduos com tuberculose ativa, história de pancreatite, consumo de álcool ou drogas ou outra condição de saúde comportamental que, na opinião do investigador, interferiria na avaliação dos objetivos do estudo, comorbidade médica grave, uso de terapia imunossupressora, nefrotóxica ou hepatotóxica foram excluídos . Os voluntários receberam uma explicação detalhada dos riscos e benefícios da intervenção médica. Os participantes que consentiram foram submetidos a um questionário CASI, que incluía perguntas sobre o apoio pessoal e da rede social para resiliência ao estigma social e à discriminação, expectativas de terapia hormonal e moradia. Perguntas sobre conhecimentos e atitudes sobre tuberculose em relação à sua prevenção e tratamento também foram incluídas. Uma amostra de sangue periférico foi obtida para avaliação dos níveis basais de glicose e lipídios em jejum, estradiol e testosterona total. Para aqueles inscritos sem contra-indicações, a terapia hormonal de feminização composta por espironolactona e valerato de estradiol foi prescrita e dispensada a todos os participantes.

Seguir. Os participantes foram convidados a retornar ao local para visitas de estudo nos meses 1, 3, 6, 9 e 12, que incluíram avaliação clínica de acompanhamento, testes laboratoriais e aconselhamento e educação sobre adesão à terapia hormonal seguindo protocolos padrão. Em visitas trimestrais, os participantes também receberam aconselhamento pré e pós-teste e educação sobre redução de comportamento sexual de risco, foram submetidos a testes de HIV e sífilis e responderam a um questionário CASI sobre identidade de gênero e imagem corporal, comportamento sexual de risco, uso de substâncias, atitudes em relação ao teste de HIV, suporte de rede pessoal e social, expectativas de terapia hormonal, saúde mental, adesão à terapia hormonal e envolvimento em atividades de construção de comunidades de mulheres transgênero. A hormonioterapia era dispensada mensalmente no local. A navegação de saúde entre pares facilitou a retenção no atendimento por meio de trabalho de extensão, mídia social e contato telefônico.

Regime para Terapia Hormonal Feminizante. O valerato de estradiol foi iniciado com 2 mg PO diariamente e aumentado para 4 mg após 4 a 12 semanas. A terapia antiandrogênica com espironolactona começou com uma dose de 50 mg por dia e aumentou a cada 4 semanas para 200 mg por dia.

Atendimento Médico a Portadores de HIV e Diagnosticados com Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST). Os participantes diagnosticados com infecção pelo HIV foram encaminhados para o protocolo padrão do Ministério da Saúde do Peru, incluindo o início da terapia antirretroviral e a avaliação da linha de base e do plasma trimestral do RNA do HIV-1 e do cluster de diferenciação 4 (CD4+) monitoramento da contagem de linfócitos. Os participantes diagnosticados com DST não-HIV receberam tratamento padrão internacional e aqueles suscetíveis ao vírus da hepatite B foram encaminhados para vacinação.

Procedimentos de Laboratório. A triagem de anticorpos do HIV foi realizada em sangue total. Amostras positivas foram enviadas para testes confirmatórios ao laboratório do Instituto Nacional de Saúde do Peru por meio de imunofluorescência indireta, a menos que um resultado positivo confirmatório anterior tenha sido identificado no banco de dados do NIH do Peru. As avaliações do RNA do HIV-1 no plasma e da contagem de linfócitos CD4+ também foram realizadas no laboratório do NIH do Peru. Anticorpos para Treponema pallidum foram detectados usando um teste rápido de reagina de plasma e confirmados por um ensaio de aglutinação de partículas de T. pallidum. As sorologias para vírus da hepatite B e anti-vírus da hepatite C foram testadas por imunoensaio de micropartículas quimioluminescentes. As infecções por N. gonorrhoeae e C. trachomatis foram diagnosticadas por um teste de amplificação de DNA. As lâminas citológicas foram coloridas manualmente usando coloração padrão de Papanicolaou. O teste de escarro para tuberculose usou a coloração de Ziehl-Neelsen. Testes hematológicos, bioquímicos e hormonais foram avaliados automaticamente. Todos os resultados de exames laboratoriais foram fornecidos aos participantes em no máximo 14 dias, e aqueles com exames alterados foram encaminhados para atendimento clínico.

Fase 3. Divulgação dos resultados da intervenção e do estudo.

Quando o acompanhamento de 12 meses da intervenção estava próximo da conclusão, a equipe do estudo preparou planos de comunicação para divulgar e interpretar os resultados do estudo. Os investigadores reuniram a Força-Tarefa, representantes do Ministério da Saúde e partes interessadas científicas em um fórum da comunidade para discutir as implicações da intervenção. Neste fórum, os investigadores apresentaram uma versão preliminar de "Melhores Práticas" para a divulgação de serviços integrados de saúde para mulheres transgêneros e pediram ao público comentários que foram posteriormente incorporados.