Gender-afirmativní transgender péče ke zlepšení kaskády léčby HIV

V Limě v Peru byla implementována třífázová sekvenční implementační vědecká studie, která kulturně přizpůsobila model informovaného souhlasu transgenderové péče integrující rutinní prevenci a léčbu HIV jako součást hormonální terapie mezi pohlavími podporované peer zdravotními navigátory pro transgender ženy.

Dospělí jedinci ve věku ≥ 18 let, kterým bylo při narození přiřazeno mužské pohlaví, kteří byli identifikováni jako transgender muž-žena nebo jako trans-ženská kontinua, bez ohledu na zahájení nebo dokončení procedur pro posílení pohlaví, byli způsobilí k účasti. Cílovou populací studie byly transgender ženy, které nevěděly o svém sérostatu HIV nebo žily s HIV, ale nezabývaly se rutinní péčí o HIV.

Fáze 1. Formativní výzkum.

Zapojení komunity a vzdělávání. V souladu s principy správné participační praxe, aby byla zajištěna etická a vědecká integrita, na základě specifických potřeb cílové populace a pro posílení zapojení komunity, byla ke studii svolána pracovní skupina složená ze zástupců komunity transgender žen. Pracovní skupina informovala vyšetřovatele o problémech komunity, radila s návrhem studie, podporovala rozvoj vzdělávacích programů a kampaní a usnadňovala spolupráci se studovanou populací. Před realizací studie byly navrženy přizpůsobené roční plány zapojení komunity a vzdělávání, aby zahrnovaly: (1) formativní výzkum pro identifikaci zainteresovaných stran a validaci vzdělávacích materiálů; (2) aktivity pro zvyšování povědomí komunity; a (3) studijní komunikace, včetně tvorby vzdělávacích materiálů, komunitních konzultací a sdělování studijních výsledků.

Formativní výzkum smíšených metod. Mezi transgender ženami byl proveden formativní výzkum s cílem posoudit: (1) zkušenosti s přístupem ke službám prevence HIV a zapojení do primární péče o HIV, včetně facilitátorů a překážek v přístupu k lékařské péči; (2) postoje k vzájemnému navigačnímu systému s cílem zvýšit zapojení do péče o HIV; (3) gender-afirmativní postupy (zkušenosti s předchozím a současným užíváním hormonální terapie, jak osobní zkušenosti, tak perspektivy komunity); (4) posouzení potřeb zdravotní péče související s péčí o HIV a potvrzením pohlaví; a (5) postoje k tomu, že mají vyhrazené zařízení pro poskytování genderově afirmativní péče. Formativní výzkum také zahrnoval zdravotnický personál (včetně poskytovatelů zdravotní péče a administrátorů), aby zhodnotil: (1) znalosti a zkušenosti s poskytováním feminizační hormonální terapie pro transgender pacientky; (2) proveditelnost a přijatelnost poskytování zkřížené hormonální terapie se stávajícím systémem veřejného zdraví; (3) přijatelnost a ochota poskytovat zkříženou hormonální terapii; a (4) vnímání stigmatu a diskriminace vyplývající z poskytování hormonální terapie transgender ženám. Jak transgender ženy, tak zdravotníci byli dotazováni na: (1) vnímanou přijatelnost složek intervence; a (2) potenciální překážky úspěchu intervence.

Výcvik. Formativní výzkum informoval o vývoji tréninkových plánů pro vzdělávání poskytovatelů studií, peer zdravotních navigátorů a zúčastněných stran komunity ohledně intervence hormonální terapie. Zástupkyně komunity transgender žen a poskytovatelé zdravotní péče absolvovaly lékařské vzdělání v oblasti potřeb, služeb a strategií zdravotní péče, včetně genderově afirmativního přístupu k transgenderové lékařské péči, hormonální terapii napříč pohlavími, zvládání infekce HIV a navigaci v oblasti zdraví s cílem zlepšit propojení a udržení. v péči.

Fáze 2. Intervenční studie.

Studovat design. Mezi říjnem 2016 a dubnem 2017 byla v Limě v Peru provedena 12měsíční, nerandomizovaná, jednoramenná, pilotní kohortová studie s cílem posoudit proveditelnost, přijatelnost a potenciální účinnost integrace rutinních služeb prevence a léčby HIV s genderovými afirmující péči (tj. feminizační hormonální terapii) podporovanou komunitními peer zdravotními navigátory transgender žen. Studie byla založena na implementačním vědeckém rámci, jehož cílem bylo otestovat a převést výzkum s cílem podpořit postupy založené na důkazech pro zlepšení zdraví a duševní pohody. Zvláštní pozornost byla věnována prvkům, které by mohly být replikovány různými institucemi, včetně ministerstva zdravotnictví, nevládních organizací a komunitních organizací poskytujících péči o HIV transgender ženám a/nebo výzkumníků, kteří se snaží vyvinout zdravotní intervence kulturně přizpůsobené potřeby transgender žen.

Nábor. Účelové vzorkování prostřednictvím peer-recruitmentu bylo použito k náboru jedinců z cílové populace, kteří si nebyli vědomi svého sérostatu HIV, věřili, že jsou HIV-neinfikovaní, nebo žili s HIV, ale nezabývali se péčí. Sociálně dobře propojené členky transgender žen a vůdci komunity působili jako peer náboráři a zvali ostatní transgender ženy k účasti ve studii. Peer náboráři prováděli terénní práci tím, že navštěvovali místa pro socializaci specifická pro transgender ženy (např. komerční prostory pro sex, salony krásy, sportovní akce, komunitní akce), kde oslovovali potenciální účastníky a odkázali je na místo studie. Tato náborová strategie byla doplněna iniciativami sociálních médií na podporu účasti na studiu.

Promítání. Poradci potenciálním účastníkům vysvětlili cíle studie a získali písemný informovaný souhlas s prověřováním účasti, testováním HIV a sexuálně přenosných infekcí, uchováváním vzorků pro další testování a kontaktem pro budoucí studie. Účastníci, kteří souhlasili a poskytli dobrovolný informovaný souhlas, podstoupili počítačově podporovaný seberozhovor (CASI), který zahrnoval otázky týkající se demografie, genderové identity, sexuální orientace a role, sexuálního rizikového chování, předchozího testování na HIV a diagnózy, historie procedur pro vylepšení těla a hormonů. užívání terapie, životní očekávání, problémy a překážky vnímané jako transgender ženy, historie testování na HIV a předchozí zapojení do péče, pokud je HIV pozitivní. Poradci pomáhali účastníkům v případech neznalosti počítače. Lékaři získali stručnou anamnézu a provedli cílené fyzikální vyšetření včetně vyšetření genitálií, konečníku, lymfatických uzlin, kůže a orofaryngu. Byl odebrán vzorek periferní krve pro posouzení infekce HIV, syfilis, virem hepatitidy B a viru hepatitidy C a dále hematologické a biochemické laboratorní testy. Účastníci podstoupili orofaryngeální a rektální výtěr a poskytli vzorek moči pro diagnózu infekce Neisseria gonorrhoeae a Chlamydia trachomatis. K hodnocení přítomnosti cytologických abnormalit vyvolaných infekcí lidským papilomavirem byl použit anální cytobrush. Účastníci byli požádáni, aby poskytli dva vzorky sputa a podstoupili rentgen hrudníku, aby se vyloučila aktivní tuberkulóza. Dobrovolníci byli svoláni, aby se do 2 týdnů vrátili na místo za účelem poskytnutí výsledků a zápisu, pokud byli způsobilí a souhlasili s účastí.

Zápis. Peer zdravotní navigátoři zůstali v kontaktu s prověřovanými účastníky a usnadnili jim návrat na výzkumné místo k zápisu. Na místě lékař posoudil způsobilost, která zahrnovala transgender ženy, které bydlely v Limě, a normální laboratorní výsledky hematologie a biochemie. Vyloučeni byli jedinci s aktivní tuberkulózou, anamnézou pankreatitidy, konzumací alkoholu nebo drog nebo jiným behaviorálním zdravotním stavem, který by podle názoru zkoušejícího narušoval hodnocení cílů studie, závažnou komorbiditou, užíváním imunosupresivní, nefrotoxické nebo hepatotoxické léčby. . Dobrovolníci dostali podrobné vysvětlení rizik a přínosů lékařské intervence. Účastníci, kteří souhlasili, podstoupili dotazník CASI, který zahrnoval otázky týkající se podpory osobních a sociálních sítí pro odolnost vůči společenskému stigmatu a diskriminaci, očekávání hormonální terapie a bydlení. Zahrnuty byly i otázky týkající se znalostí o tuberkulóze a postojů k její prevenci a léčbě. Vzorek periferní krve byl odebrán pro stanovení výchozí hladiny glukózy a lipidů nalačno, estradiolu a celkového testosteronu. U těch zařazených bez jakýchkoli kontraindikací byla všem účastníkům předepsána feminizační hormonální terapie složená ze spironolaktonu a estradiolvalerátu.

Následovat. Účastníci byli požádáni, aby se vrátili na místo ke studijním návštěvám v měsících 1, 3, 6, 9 a 12, které zahrnovaly následné klinické hodnocení, laboratorní testování a poradenství v oblasti dodržování hormonální terapie a vzdělávání podle standardních protokolů. Při čtvrtletních návštěvách se účastníkům také dostalo poradenství před a po testu a vzdělávání v oblasti snižování sexuálního rizikového chování, podstoupili testování na HIV a syfilis a odpověděli na dotazník CASI o genderové identitě a tělesném obrazu sexuálního rizikového chování, užívání návykových látek, postojích k testování na HIV, podpora osobních a sociálních sítí, očekávání hormonální terapie, duševní zdraví, dodržování hormonální terapie a zapojení do aktivit pro budování komunity transgender žen. Hormonální terapie byla na místě podávána každý měsíc. Peer zdravotní navigace usnadnila udržení v péči pomocí terénní práce, sociálních médií a telefonického kontaktu.

Režim feminizační hormonální terapie. Estradiolvalerát byl zahájen v dávce 2 mg PO denně a po 4 až 12 týdnech zvýšen na 4 mg. Antiandrogenní léčba spironolaktonem začala dávkou 50 mg denně a zvyšovala se každé 4 týdny na 200 mg denně.

Lékařská péče o HIV pozitivní a diagnostikované sexuálně přenosné infekce (STI). Účastníkům s diagnózou HIV infekce byla nabídnuta standardní péče podle protokolu peruánského ministerstva zdravotnictví, včetně zahájení antiretrovirové terapie a hodnocení výchozí a čtvrtletní plazmatické HIV-1 RNA a sledování počtu lymfocytů diferenciace 4 (CD4+). Účastníci s diagnózou non-HIV STI podstoupili mezinárodní standardní léčbu a ti, kteří byli vnímaví k viru hepatitidy B, byli odesláni k očkování.

Laboratorní postupy. Screening protilátek proti HIV byl prováděn na celé krvi. Pozitivní vzorky byly zaslány k potvrzujícímu testování do laboratoře Peru National Institute of Health pomocí nepřímé imunofluorescence, pokud nebyl v peruánské databázi NIH identifikován předchozí pozitivní potvrzující výsledek. Stanovení počtu plazmatických HIV-1 RNA a CD4+ lymfocytů bylo také provedeno v peruánské laboratoři NIH. Protilátky proti Treponema pallidum byly detekovány pomocí rychlého plazmatického reagin testu a potvrzeny aglutinačním testem částic T. pallidum. Jak sérologie viru hepatitidy B, tak viru hepatitidy C byly testovány pomocí chemiluminiscenčního mikročásticového imunotestu. Infekce N. gonorrhoeae a C. trachomatis byly diagnostikovány testem amplifikace DNA. Cytologická sklíčka byla ručně obarvena pomocí standardního barvení podle papanicolaoua. Testování sputa na tuberkulózu použilo barvivo Ziehl-Neelsen. Hematologické, biochemické a hormonální testy byly hodnoceny automaticky. Všechny výsledky laboratorních testů byly účastníkům poskytnuty maximálně do 14 dnů a ti s abnormálními výsledky testů byli odesláni do klinické péče.

Fáze 3. Šíření výsledků intervence a studie.

Když se 12měsíční sledování intervence blížilo ke konci, studijní tým připravil komunikační plány pro šíření a interpretaci výsledků studie. Vyšetřovatelé svolali pracovní skupinu, zástupce ministerstva zdravotnictví a vědecké zainteresované strany na komunitní fórum, aby o důsledcích intervence. Na tomto fóru vyšetřovatelé představili návrh verze „Best Practices“ pro šíření integrovaných služeb zdravotní péče pro transgender ženy a požádali publikum o příspěvek, který byl dále začleněn.