Genusbekräftande transpersoners vård för att förbättra hivbehandlingskaskaden

En vetenskaplig studie i tre faser med sekventiell implementering som kulturellt skräddarsydda en modell för informerat samtycke för transpersoners vård som integrerar rutinmässig HIV-förebyggande och behandling som en del av hormonbehandling mellan kön som stöds av peer health navigatörer för transpersoner implementerades i Lima, Peru.

Vuxna individer, i åldrarna ≥18 år, tilldelade ett manligt kön vid födseln, som identifierades som man-till-kvinnlig transsexuell eller på det trans-feminina kontinuumet, oavsett initiering eller slutförande av könsförbättrande procedurer, var berättigade att delta. Målgruppen för studien var transpersoner som var omedvetna om sin HIV-serostatus eller som levde med HIV men som inte var engagerade i rutinmässig HIV-vård.

Fas 1. Formativ forskning.

Samhällsengagemang och utbildning. I enlighet med principerna för god deltagande sed för att säkerställa etisk och vetenskaplig integritet, baserat på målpopulationens specifika behov och för att öka samhällsengagemang, sammankallades en arbetsgrupp bestående av representanter för transpersoner från samhället för studien. Arbetsgruppen informerade utredarna om samhällsfrågor, gav råd om studiedesign, stödde utvecklingen av utbildningsprogram och kampanjer och underlättade samarbeten med studiepopulationen. Skräddarsydda årliga samhällsengagemang och utbildningsplaner utformades innan studiegenomförandet inkluderade: (1) formativ forskning för identifiering av intressenter och validering av utbildningsmaterial; (2) samhällsmedvetenhetsaktiviteter; och (3) studiekommunikation, inklusive utveckling av utbildningsmaterial, samhällskonsultationer och kommunikation av studieresultat.

Formativ forskning med blandade metoder. Formativ forskning utfördes bland transpersoner för att bedöma: (1) erfarenheter av tillgång till HIV-förebyggande tjänster och engagemang i HIV-primärvården, inklusive facilitatorer och hinder för medicinsk tillgång; (2) attityder till ett peer-navigeringssystem för att öka engagemanget i HIV-vård; (3) genusbekräftande procedurer (erfarenheter av tidigare och nuvarande användning av hormonbehandling, både personliga erfarenheter och samhällsperspektiv); (4) bedömning av hälsovårdsbehov relaterade till hiv-vård och könsbekräftelse; och (5) attityder till att ha en dedikerad anläggning för att få könsbejakande vård. Formativ forskning inkluderade också hälso- och sjukvårdspersonal (inklusive läkare och administratörer) för att bedöma: (1) kunskap om och erfarenhet av att tillhandahålla feminiseringshormonbehandling för transpersoner; (2) genomförbarhet och acceptans av att tillhandahålla korshormonbehandling med det befintliga offentliga hälsosystemet; (3) acceptans och vilja att tillhandahålla hormonbehandling mellan kön; och (4) uppfattningar om stigmatisering och diskriminering till följd av att ge hormonbehandling till transpersoner. Både transpersoner och vårdpersonal tillfrågades om: (1) upplevd acceptans av interventionskomponenter; och (2) potentiella hinder för framgång med intervention.

Träning. Formativ forskning informerade utvecklingen av utbildningsplaner för att utbilda studieleverantörer, peer health navigatörer och samhällsaktörer om hormonbehandlingsinterventionen. Företrädare för samhället för transpersoner och vårdgivare fick medicinsk utbildning i hälsovårdsbehov, tjänster och strategier, inklusive ett könsbejakande förhållningssätt till transsexuell medicinsk vård, hormonbehandling över kön, hantering av HIV-infektion och peer health navigation för att förbättra koppling och retention i vården.

Fas 2. Interventionsstudie.

Studera design. Mellan oktober 2016 och april 2017 genomfördes en 12-månaders, icke-randomiserad, enarmad, pilotkohortstudie i Lima, Peru för att bedöma genomförbarheten, acceptansen och den potentiella effektiviteten av att integrera rutinmässiga hiv-förebyggande och behandlingstjänster med kön. bekräftande vård (d.v.s. feminiserande hormonbehandling) med stöd av jämställdhetsnavigatörer för transpersoner i samhället. Studien grundades i en implementeringsvetenskaplig ram, som syftade till att testa och översätta forskning för att främja evidensbaserad praxis för att förbättra hälsa och välbefinnande. Specifika designöverväganden togs till element som skulle kunna replikeras av olika institutioner, inklusive hälsoministeriet, icke-statliga organisationer och samhällsbaserade organisationer som tillhandahåller HIV-vård för transpersoner och/eller forskare som vill utveckla hälsointerventioner som är kulturellt anpassade till transpersoners behov.

Rekrytering. Målmedveten provtagning genom kamratrekrytering användes för att rekrytera individer från målpopulationen som var omedvetna om sin HIV-serostatus, trodde att de var HIV-oinfekterade eller levde med HIV men som inte var engagerade i vård. Socialt väl sammankopplade kvinnliga transpersoner och samhällsledare agerade som kamratrekryterare och bjöd in andra transpersoner att delta i studien. Kamratrekryterare genomförde uppsökande arbete genom att besöka kvinnospecifika socialiseringsställen för transpersoner (t.ex. kommersiella områden för sexarbete, skönhetssalonger, sportevenemang, samhällsevenemang), där de kontaktade potentiella deltagare och hänvisade dem till studieplatsen. Denna rekryteringsstrategi kompletterades med initiativ på sociala medier för att främja studiedeltagande.

Undersökning. Rådgivare förklarade studiemålen för potentiella deltagare och erhöll skriftligt informerat samtycke för att screenas för deltagande, HIV och sexuellt överförbara infektionstestning, provlagring för ytterligare testning och kontakt för framtida studier. Deltagare som gick med på och lämnade frivilligt informerat samtycke genomgick en datorassisterad självintervju (CASI) som inkluderade frågor om demografi, könsidentitet, sexuell läggning och roll, sexuellt riskbeteende, tidigare HIV-testning och diagnos, historia av kroppsförstärkningsprocedurer och hormon terapianvändning, livsförväntningar, problem och hinder som uppfattas på grund av att de är transpersoner, HIV-testhistorik och tidigare engagemang i vården, om HIV-positiv. Rådgivare hjälpte deltagarna i fall av obekanta datorer. Läkare fick en kort medicinsk historia och utförde en riktad fysisk undersökning, inklusive undersökning av könsorgan, anus, lymfkörtlar, hud och orofarynx. Ett perifert blodprov erhölls för bedömning av HIV, syfilis, hepatit B-virus och hepatit C-virusinfektion, såväl som hematologiska och biokemiska laboratorietester. Deltagarna genomgick orofaryngeal och rektal svabbning och gav ett urinprov för diagnosen Neisseria gonorrhoeae och Chlamydia trachomatis-infektion. En anal cytoborste användes för att bedöma förekomsten av cytologiska abnormiteter inducerade av humant papillomvirusinfektion. Deltagarna ombads att ge två sputumprover och genomgå en lungröntgen för att utesluta aktiv tuberkulos. Volontärer kallades för att återvända till platsen om 2 veckor för att tillhandahålla resultat och registrering om de var berättigade och gick med på att delta.

Inskrivning. Peer health navigatörer förblev i kontakt med screenade deltagare och underlättade deras återkomst till forskningsplatsen för registrering. På platsen bedömde en läkare behörighet, vilket inkluderade transpersoner som bodde i Lima och normala hematologi- och biokemilaboratorieresultat. Individer med aktiv tuberkulos, historia av pankreatit, alkohol- eller drogkonsumtion eller andra beteendemässiga hälsotillstånd som enligt utredarens uppfattning skulle störa utvärderingen av studiens mål, allvarlig medicinsk komorbiditet, användning av immunsuppressiv, nefrotoxisk eller hepatotoxisk terapi uteslöts. . Volontärer fick en detaljerad förklaring av riskerna och fördelarna med den medicinska interventionen. Samtyckande deltagare genomgick ett CASI-enkät, som inkluderade frågor om personligt och socialt nätverksstöd för motståndskraft mot samhällelig stigma och diskriminering, hormonbehandlingsförväntningar och boende. Frågor om tuberkuloskunskap och attityder till dess förebyggande och behandling inkluderades också. Ett perifert blodprov togs för bedömning av fasteglukos och lipider vid baslinjen, östradiol och totala testosteronnivåer. För de inskrivna utan några kontraindikationer ordinerades feminiseringshormonbehandling bestående av spironolakton och estradiolvalerat och gavs till alla deltagare.

Uppföljning. Deltagarna ombads att återvända till platsen för studiebesök vid månaderna 1, 3, 6, 9 och 12, vilket inkluderade uppföljning av klinisk bedömning, laboratorietester och rådgivning om hormonbehandling och utbildning enligt standardprotokoll. Vid kvartalsbesök fick deltagarna också rådgivning före och efter testet och utbildning för att minska sexuellt riskbeteende, genomgick hiv- och syfilistester och besvarade ett CASI-frågeformulär om könsidentitet och kroppsbild sexuellt riskbeteende, droganvändning, attityder till hiv-testning, personligt och socialt nätverksstöd, hormonbehandlingsförväntningar, mental hälsa, efterlevnad av hormonbehandling och engagemang i transpersoners samhällsbyggande aktiviteter. Hormonbehandling dispenserades på plats månadsvis. Peer health navigation underlättade kvarhållande i vården genom uppsökande arbete, sociala medier och telefonkontakt.

Regim för feminiserande hormonterapi. Estradiolvalerat initierades med 2 mg PO dagligen och ökade till 4 mg efter 4 till 12 veckor. Antiandrogenbehandling med spironolakton började med en dos på 50 mg dagligen och ökade var 4:e vecka till 200 mg dagligen.

Sjukvård för HIV-positiva och diagnostiserade med sexuellt överförbara infektioner (STI). Deltagare som diagnostiserats med HIV-infektion hänvisades till Peru hälsovårdsministeriets standardprotokoll, inklusive initiering av antiretroviral behandling och bedömning av baslinje och kvartalsvis plasma HIV-1 RNA och kluster av differentiering 4 (CD4+) lymfocytcellräkningsövervakning. Deltagare som diagnostiserats med icke-HIV STI fick internationell standardbehandling och de som var mottagliga för hepatit B-virus remitterades för vaccination.

Laboratorieförfaranden. HIV-antikroppsscreening utfördes på helblod. Positiva prover skickades för bekräftande testning till Peru National Institute of Health-laboratoriet med hjälp av indirekt immunofluorescens, såvida inte ett tidigare positivt bekräftande resultat identifierades i Peru NIH-databasen. Plasma HIV-1 RNA och CD4+ lymfocyter cellantal bedömningar utfördes också vid Peru NIH laboratoriet. Antikroppar mot Treponema pallidum detekterades med ett snabbt plasmareagintest och bekräftades med en T. pallidum-partikelagglutinationsanalys. Både hepatit B-virus- och anti-hepatit C-virusserologier testades med hjälp av kemiluminescerande mikropartikelimmunanalys. N. gonorrhoeae och C. trachomatis-infektioner diagnostiserades genom ett DNA-amplifieringstest. Cytologiska objektglas färgades manuellt med användning av standard papanicolaou-färgning. Sputumtestning för tuberkulos använde Ziehl-Neelsen-färgen. Hematologi, biokemi och hormontester bedömdes automatiskt. Alla laboratorietestresultat lämnades till deltagarna inom maximalt 14 dagar, och de med onormala testresultat remitterades till klinisk vård.

Fas 3. Spridning av interventions- och studieresultat.

När interventionens 12-månaders uppföljning var nära avslutad, utarbetade studiegruppen kommunikationsplaner för att sprida och tolka studieresultat. Utredarna sammankallade arbetsgruppen, representanter för hälsoministeriet och vetenskapliga intressenter i ett gemenskapsforum för att diskutera konsekvenserna av interventionen. I det här forumet presenterade utredarna ett utkast till "Bästa praxis" för spridning av integrerade hälsovårdstjänster för kvinnor för transpersoner och bad publiken om synpunkter som införlivades ytterligare.