Réévaluation de l'évaluation de l'appendicite pendant l'appendicectomie laparoscopique, irrigation péritonéale pendant l'appendicectomie laparoscopique Le degré de contamination est-il important ? (RESIDENT1)

Introduction : L'appendicectomie laparoscopique s'est progressivement imposée comme la norme de soins pour l'appendicite aiguë. En se concentrant sur l'incidence des abcès intra-abdominaux postopératoires après une appendicectomie laparoscopique, des données discordantes ont été rapportées allant de 1,5 à 20 %. En outre, les preuves prônant les avantages de l'irrigation péritonéale par rapport à l'aspiration seule font défaut. La plupart des études sont grevées d'une forte hétérogénéité concernant la sévérité de l'appendicite et les modalités d'irrigation péritonéale. L'un des principaux inconvénients est l'absence d'une classification acceptée pour les différents degrés d'appendicite et de contamination péritonéale. L'objectif de l'étude est d'introduire une classification pour clarifier la relation entre le grade d'appendicite, la contamination et l'incidence postopératoire de l'IAA en tenant compte de l'attitude du chirurgien vis-à-vis de l'irrigation ou de l'aspiration seule. Les facteurs prédictifs préopératoires, peropératoires et postopératoires des complications infectieuses seront également évalués. Cette étude est censée être la première étude observationnelle multicentrique italienne basée sur des résidents.

Hypothèse : L'hypothèse principale de l'étude des investigateurs est qu'il devrait exister une relation entre les différents protocoles de traitement peropératoire (irrigation vs aspiration seule) et l'incidence postopératoire de l'IAA. De plus, compte tenu des différents grades d'appendicite et de contamination péritonéale, l'utilisation de l'irrigation par rapport à l'aspiration seule pourrait conduire à des taux différents d'IAA postopératoire.

Objectif : L'objectif de cette étude est d'introduire et d'évaluer une classification de l'appendicite aiguë en tenant compte de la contamination péritonéale pour délimiter la relation entre le grade de l'appendicite et l'incidence postopératoire de l'IAA en tenant compte de l'attitude du chirurgien vis-à-vis de l'irrigation ou de l'aspiration seule.

Critère principal :

Relation entre chaque degré de gravité de l'appendicite aiguë et l'incidence postopératoire des abcès intra-abdominaux

Critère secondaire :

Impact de l'irrigation intrapéritonéale ou de l'aspiration seule sur l'incidence de l'IAA pour chaque degré de gravité

Méthodes :

Voir la section dédiée pour les critères d'éligibilité. Les participants rempliront un formulaire en ligne rapportant toutes les données cliniques et peropératoires de chaque patient qui subira une appendicectomie laparoscopique. Toutes les informations personnelles des patients seront supprimées conformément à l'anonymisation des données.

Les données seront rapportées conformément aux directives STROBE (Strengthing the Reporting of Observational studies in Epidemiology) pour les études observationnelles [22].

Les résidents de chaque centre concerné seront responsables de la collecte des données. Tous les formulaires seront collectés dans une base de données électronique par les résidents coordonnateurs qui vérifieront l'intégralité des données. Tous les résidents participant à l'étude seront invités à saisir d'éventuelles données manquantes.

L'incidence de l'AAI après appendicectomie laparoscopique rapportée dans la littérature varie de 1,5 à 20 % [4, 5, 9,10,11]. Un intervalle aussi large n'est pas négligeable lors du calcul de la taille de l'échantillon (n) de la cohorte étudiée. En outre, certaines considérations de base importantes doivent être prises en compte : l'appendicite est la maladie chirurgicale aiguë la plus courante, de sorte que la population de référence est importante et ne peut être estimée avec précision ; l'incidence des abcès intra-abdominaux n'a jamais été systématiquement étudiée en fonction de la sévérité de l'appendicite et de la contamination. Tous les patients inclus dans l'étude seront classés en différents groupes en fonction du degré d'appendicite et de la contamination, du lavage par rapport à l'aspiration seule et de l'incidence postopératoire de l'IAA.

Compte tenu de tous ces aspects, la taille de l'échantillon pour le calcul de la puissance peut être raisonnablement estimée étant donné un intervalle de confiance de 95 % avec un score z de 1,96, un écart type de 50 % et une marge d'erreur de 0,03. Cette formule n'inclut pas le taux d'incidence de l'IAA pour les raisons susmentionnées.

La taille estimée de l'échantillon serait d'environ au moins 1067 patients. Les données seront collectées dans une feuille de calcul informatisée (Microsoft Excel 2016 ; Microsoft Corporation, Redmond ; WA) et analysées avec un logiciel statistique (IBM Corp. Released 2017. IBM SPSS Statistics pour Windows, version 25.0. Armonk, NY).

Le test χ2 sera évalué pour comparer les variables catégorielles, et une régression logistique univariée sera effectuée pour fournir des rapports de risque pour les variables individuelles, identifiant les prédicteurs possibles de complication postopératoire (IAA surtout). Toutes les variables significatives (p < 0,05) à l'analyse univariée seront incluses dans un modèle de régression multivariée afin de détecter les facteurs de risque indépendants pour le résultat et d'estimer l'odds ratio et les intervalles de confiance à 95 %.

Un système de notation sera construit en fonction des résultats de l'analyse statistique. Le poids de chaque variable sera traité en fonction des valeurs des rapports de cotes. Pour évaluer la précision du score, la discrimination et la calibration du modèle seront explorées. Le premier sera évalué par l'analyse de la courbe des caractéristiques de fonctionnement du récepteur (ROC), tandis que le second sera étudié avec le test de qualité d'ajustement de Hosmer-Lemeshow. Sur la base des résultats de l'analyse de la courbe ROC, nous procéderons à l'identification de différents degrés de gravité de l'appendicite aiguë, chacun lié à un risque spécifique de développer une IAA retardée. Le test χ2 sera évalué pour comparer les variables catégorielles, et une régression logistique univariée sera effectuée pour fournir des rapports de risque pour les variables individuelles, identifiant les prédicteurs possibles de complication postopératoire (IAA surtout). Toutes les variables significatives (p < 0,05) à l'analyse univariée seront incluses dans un modèle de régression multivariée afin de détecter les facteurs de risque indépendants pour le résultat et d'estimer l'odds ratio et les intervalles de confiance à 95 %.

Discussion La nature observationnelle de cette étude est obligatoire pour examiner et analyser l'attitude du chirurgien envers la contamination péritonéale liée à l'appendicite au cours de l'appendicectomie laparoscopique. La conception optimale de l'étude pour aborder le problème central serait un ECR bien structuré pour évaluer l'effet réel du lavage plus aspiration par rapport à l'aspiration seule sur l'IAA postopératoire. Il y a un manque de rigueur méthodologique dans les essais randomisés existants en raison de la détermination hétérogène de la gravité de l'appendicite et de la contamination péritonéale.

Il nous semble indispensable de partir de l'identification des différents grades d'appendicite, des contaminations associées et de leur relation avec les abcès postopératoires compte tenu de l'attitude des chirurgiens. L'étape principale consiste à classer chaque patient et à créer un score pour sélectionner des classes de contamination péri-appendiculaire liées à différents taux d'incidence d'IAA postopératoire.

Le programme de résidence en chirurgie générale de l'Université de Milan repose sur un vaste réseau clinique dans lequel les résidents sont répartis dans différents hôpitaux. C'est un programme de 5 ans. Cent trente habitants sont concernés. Le réseau clinique comprend 59 unités chirurgicales dans 27 hôpitaux.

Cette structure de système permet une grande exposition à différents scénarios chirurgicaux, à l'intérieur et à l'extérieur de la salle d'opération. Le programme nécessite, par an, un minimum de démarches dans lesquelles le résident doit être impliqué. De la première à la cinquième année, la difficulté de la procédure est accrue. Au meilleur de la connaissance des enquêteurs, il s'agit de l'un des programmes de résidence les plus efficaces d'Italie car une grande attention est consacrée à l'amélioration des compétences chirurgicales. D'autre part, ce programme peut sous-estimer les besoins scientifiques et la croissance éducative des résidents. Cette étude est dirigée par les résidents comme une incitation à une organisation définie pour la croissance scientifique des résidents de l'Université de Milan.

Au cours de la phase de démarrage du projet de cette étude, un groupe officiel de résidents du programme de chirurgie générale de l'Université de Milan a été créé. L'objectif principal de ce groupe de jeunes médecins est d'essayer de garantir à chaque résident intéressé les connaissances scientifiques minimales et la capacité de comprendre, d'imaginer et de projeter de manière critique une étude scientifique.