Recrutement de la microcirculation à l'aide d'albumine à 20 % et de terlipressine chez des patients septiques

La septicémie est l'un des problèmes médicaux majeurs et est responsable d'une morbidité et d'une mortalité élevées. La directive 2016 de la campagne Surviving Sepsis a introduit des forfaits de 3 heures et de 6 heures dans la gestion du choc septique. La mise à jour 2018 des directives de la campagne Surviving Sepsis a introduit le « Hour-1 Bundle » qui recommande un traitement avec des liquides intraveineux, la mesure de la concentration sérique de lactate comme marqueur de la gravité de la maladie, l'administration de vasopresseurs, l'obtention d'hémocultures et l'administration d'antibiotiques à large spectre, le tout dans la première heure.

Les cibles habituelles de réanimation des patients en choc septique sont les paramètres macro-circulatoires tels que la pression artérielle moyenne et la fréquence cardiaque ; cependant, on pense que la restauration des paramètres microcirculatoires n'est pas suffisante pour éviter une défaillance d'organe à moins qu'elle ne soit associée à une amélioration de la perfusion microcirculatoire. La perte de cohérence entre les paramètres macro et microcirculatoires augmente la nécessité d'évaluer le débit sanguin microcirculatoire. Ainsi, la perfusion microvasculaire altérée est de plus en plus reconnue comme un déterminant majeur de l'hypoxie tissulaire au cours de la septicémie et est un facteur clé dans la pathogenèse de la défaillance d'organe induite par la septicémie.

Il est recommandé de commencer immédiatement la réanimation liquidienne et de la terminer dans la première heure. Les directives recommandent un bolus d'au moins 30 ml/kg de liquide cristalloïde comme réanimation initiale. Le cristalloïde est le liquide de choix pour la réanimation initiale et le remplacement ultérieur du volume intravasculaire chez les patients atteints de septicémie et de choc septique.

L'albumine en plus des cristalloïdes est suggérée lorsque les patients ont besoin d'une quantité substantielle de cristalloïdes. Bien que les directives ne fassent aucune recommandation concernant la concentration d'albumine à utiliser, l'albumine à 5 % est le plus souvent utilisée chez les patients souffrant d'hypovolémie pour administrer le plus de volume possible.

En 2016, une étude a montré que dans un modèle de rat d' endotoxémie normotensive , l'infusion de 4% ou 20% d'albumine sérique humaine "HSA" rétablissait la perfusion microvasculaire chez des animaux autrement non réanimés. Une amélioration microvasculaire plus stable constatée avec 20 % de HSA.

Le sepsis se caractérise également par une activation accrue des voies de stress inflammatoire et oxydatif, ce qui entraîne un dysfonctionnement endothélial et une hyporéactivité vasculaire.

Pour sa capacité à lutter contre le stress oxydatif et nitrosatif, l'albumine peut représenter non seulement un expanseur plasmatique mais également un agent modulateur de l'endothélium. Dans un modèle expérimental d'endotoxémie chez le rongeur, (HSA) a empêché la dysfonction endothéliale et l'hyporéactivité vasculaire.

Chez les patients en choc septique nécessitant des vasopresseurs, une pression artérielle moyenne ciblée « MAP » de 65 mm Hg dans la première heure est recommandée. La noradrénaline est le vasopresseur de première intention recommandé en cas de choc septique. Si la MAP n'est pas maintenue à 65 mm Hg ou plus avec la noradrénaline seule ou si la dose de noradrénaline doit être diminuée, soit de la vasopressine (jusqu'à 0,03 unité/minute) soit de l'épinéphrine peuvent être ajoutées à la noradrénaline. Bien que la norépinéphrine soit largement considérée comme le médicament vasoactif de première intention dans le sepsis, la littérature continue de débattre de la question de savoir si l'ajout précoce de vasopressine devrait être une pratique courante.

La terlipressine est un analogue synthétique de la vasopressine qui a une plus grande sélectivité pour le récepteur V1 qui provoque une vasoconstriction des muscles lisses vasculaires en réponse à la vasopressine et pourrait donc être associée à moins d'effets secondaires que la vasopressine.

En 2016, une étude a montré que le traitement par la terlipressine était associé à une bonne amélioration des variables hémodynamiques et des fonctions rénales plus que l'adrénaline chez les patients présentant un choc septique réfractaire malgré une réanimation liquidienne adéquate et l'utilisation de noradrénaline.

Aucune donnée n'a été trouvée sur l'effet de la combinaison d'albumine et de terlipressine sur la microcirculation chez les patients septiques.

Cette étude vise à étudier l'effet de cette combinaison sur la microcirculation à l'aide de Cytocam-IDF (éclairage incident sur fond noir), Braedius.