Reclutamento della microcircolazione con albumina 20% e terlipressina in pazienti settici

La sepsi è uno dei principali problemi medici ed è responsabile di elevata morbilità e mortalità. Surviving Sepsis Campaign Guideline 2016 ha introdotto pacchetti di 3 e 6 ore nella gestione dello shock settico. L'aggiornamento 2018 delle linee guida della Surviving Sepsis Campaign ha introdotto il "Pacchetto Ora-1" che raccomanda il trattamento con fluidi per via endovenosa, la misurazione della concentrazione sierica di lattato come indicatore della gravità della malattia, la somministrazione di vasopressori, l'ottenimento di emocolture e la somministrazione di antibiotici ad ampio spettro, tutto entro la prima ora.

Gli obiettivi abituali per la rianimazione dei pazienti con shock settico sono i parametri macrocircolatori come la pressione arteriosa media e la frequenza cardiaca; tuttavia, si ritiene che il ripristino dei parametri microcircolatori non sia sufficiente per evitare l'insufficienza d'organo a meno che non sia associato a una migliore perfusione microcircolatoria. La perdita di coerenza tra parametri macro e microcircolatori aumenta la necessità di valutare il flusso sanguigno microcircolatorio. Pertanto, la compromissione della perfusione microvascolare è sempre più riconosciuta come un importante determinante dell'ipossia tissutale durante la sepsi ed è un fattore chiave nella patogenesi dell'insufficienza d'organo indotta dalla sepsi.

Si raccomanda di iniziare immediatamente la rianimazione con fluidi e completarla entro la prima ora. Le linee guida raccomandano almeno un bolo di 30 mL/kg di liquido cristalloide come rianimazione iniziale. Il cristalloide è il fluido di scelta per la rianimazione iniziale e la successiva sostituzione del volume intravascolare nei pazienti con sepsi e shock settico.

L'albumina in aggiunta ai cristalloidi è suggerita quando i pazienti richiedono una notevole quantità di cristalloidi. Sebbene le linee guida non forniscano raccomandazioni riguardo alla concentrazione di albumina da utilizzare, l'albumina al 5% è più comunemente utilizzata nei pazienti con ipovolemia per somministrare il maggior volume possibile.

Nel 2016, uno studio ha dimostrato che in un modello di ratto di endotossiemia normotensiva, l'infusione del 4% o del 20% di albumina di siero umano "HSA" ha ripristinato la perfusione microvascolare in animali altrimenti non rianimati. Un miglioramento microvascolare più stabile notato con il 20% di HSA.

La sepsi è anche caratterizzata da una maggiore attivazione delle vie infiammatorie e dello stress ossidativo, che porta alla disfunzione endoteliale e all'iporeattività vascolare.

Per la sua capacità di contrastare lo stress ossidativo e nitrosativo, l'albumina può rappresentare non solo un espansore plasmatico ma anche un agente modulatore dell'endotelio. In un modello sperimentale di roditori di endotossiemia, (HSA) ha impedito la disfunzione endoteliale e l'iporeattività vascolare.

Nei pazienti con shock settico che richiedono vasopressori, si raccomanda una pressione arteriosa media mirata "MAP" di 65 mm Hg entro la prima ora. La noradrenalina è il vasopressore di prima linea raccomandato nello shock settico. Se la MAP non viene mantenuta a 65 mmHg o superiore con la sola noradrenalina o se la dose di noradrenalina deve essere ridotta, è possibile aggiungere alla noradrenalina la vasopressina (fino a 0,03 unità/minuto) o l'adrenalina. Sebbene la norepinefrina sia ampiamente considerata come il farmaco vasoattivo di prima linea nella sepsi, la letteratura continua a discutere se l'aggiunta precoce di vasopressina debba essere una pratica comune.

La terlipressina è un analogo sintetico della vasopressina che ha una maggiore selettività per il recettore V1 che causa la vasocostrizione della muscolatura liscia vascolare in risposta alla vasopressina e quindi potrebbe essere associata a un minor numero di effetti collaterali rispetto alla vasopressina.

Nel 2016 uno studio ha dimostrato che la terapia con terlipressina era associata a un buon miglioramento delle variabili emodinamiche e delle funzioni renali più dell'adrenalina nei pazienti con shock settico refrattario nonostante un'adeguata rianimazione dei fluidi e l'uso di noradrenalina.

Non sono stati trovati dati sull'effetto della combinazione di albumina e terlipressina sulla microcircolazione nei pazienti settici.

Questo studio si propone di indagare l'effetto di questa combinazione sulla microcircolazione utilizzando Cytocam-IDF (illuminazione a campo oscuro incidente), Braedius.