Serratus és Parasternal Infrapectoralis blokk emlőcsökkentő műtéthez.

Cím: Serratus és Parasternal Infrapectoral blokk mellkisebbítő műtéthez. Véletlenszerű, kontrollált kettős-vak vizsgálat a kórházi elbocsátásig eltelt idő hatásának mérésére járóbeteg-körülmények között.

Bevezetés

1. Posztoperatív fájdalom. Az emlőműtét utáni súlyos akut posztoperatív fájdalom prevalenciája közel 60%. A nem megfelelő fájdalomkontroll a posztoperatív időszakban akut fiziológiai és pszichológiai reakciókhoz vezethet, amelyek negatívan befolyásolják a beteg kimenetelét, és növelik az egészségügyi ellátás költségeit, valamint a krónikus fájdalom gyakoriságának növekedését. Hatékony perioperatív fájdalomcsillapítás, csökkenti a krónikus fájdalom kialakulásának gyakoriságát ebben a betegcsoportban, javítja gyógyulásuk minőségét, korai kórházi kibocsátást biztosít, ezáltal csökkenti az összes egészségügyi költséget. Számos fájdalomcsillapító rendszert alkalmaznak, amelyek a regionális fájdalomcsillapítási technikáktól az opioid alapú fájdalomcsillapításig terjednek. A hatékony perioperatív betegellátás érdekében a multimodális fájdalomcsillapító technika regionális érzéstelenítéssel kombinálva kiváló fájdalomcsillapítást és a gyógyulás minőségét javítja.

A mell és a hónalj beidegzése és regionális érzéstelenítés. A mellkasfal és az emlő bőrét és alatta lévő bőr alatti szöveteit a bordaközi idegek bőrágai beidegzik. Az emlőszövet szenzoros ellátásáért főként a T2-T6 bordaközi idegekből származó laterális bőrideg elülső bőrága (a mell oldalsó fele szenzoros ellátása) és a mediális bőrideg oldalsó ága (a mell mediális felének szenzoros ellátása) felelős. Az oldalsó ág beidegzi a mell mediális felét. A hónalj és a proximális kar mediális oldalának beidegzését az intercostobrachialis ideg biztosítja, amely az interkostális ideg laterális bőrága, amely a második mellkasi gerincvelői idegből ered (9-12). Ezek a bordaközi idegek a borda, a külső bordaközi izom és az anterolaterális mellkasfal serratus izma közötti síkon belül blokkolhatók. Az antero-mediális mellkasfalban (parasternalis területen) ezek a bordaközi idegek elzáródnak a borda, a külső bordaközi izom és a nagy mellizom között.

Az emlősebészet jelenlegi fájdalomcsillapító stratégiái és korlátaik. A regionális fájdalomcsillapító technikák számos előnnyel járnak a szokásos parenterális opioid terápiával szemben, például kiváló fájdalomcsillapítást, csökkentett opioidfogyasztást az opioidokkal kapcsolatos mellékhatások csökkenésével, rövidebb időt az anesztézia utáni ellátó egység (PACU) elbocsátási kritériumainak teljesítésére, valamint a krónikus fájdalom csökkent előfordulását. szindrómák. A paravertebrális fájdalomcsillapítás nagyon hatékony az emlőműtétek fájdalomcsillapításában. A paravertebrális idegblokkokat úgy érik el, hogy helyi érzéstelenítőt fecskendeznek be a paravertebrális térbe. Ez egy anatómiai rész a csigolyatestekhez közel, és a szomszédos csigolyaszintekkel folytonosságban, amely a gerincvelői idegeket tartalmazza. A paravertebrális blokádnak azonban vannak hátrányai, amelyek erősen korlátozzák népszerűségét az aneszteziológusok körében: először is, az egylövéses paravertebrális blokád szenzoros eloszlása ​​nagyon változó és kiszámíthatatlan. Ezért több injekcióra van szükség a megbízhatóbb fájdalomcsillapító terjedéshez, ami csökkentheti a betegek elfogadását. Ezt követően az esetek jelentős részében a paravertebralis térbe fecskendezett helyi érzéstelenítők elérik az epidurális teret, ami epidurális blokádhoz vezethet, ami potenciális hemodinamikai következményekkel jár, például hipotenzióval. Harmadszor, még tapasztalt kezekben is előfordulhat, hogy a paravertebrális blokkok meghibásodási aránya akár 13% is lehet. Negyedszer, a paravertebrális blokád olyan potenciálisan katasztrofális kockázatokkal jár, mint a teljes spinális érzéstelenítés, a pleurális punkció vagy a pneumothorax. Végül pedig egyre több olyan emlőműtétet végeznek nappali sebészeti alapon, ahol az említett kockázatok elfogadása különösen nem kívánatos. Ezért az emlőműtéthez olyan regionális fájdalomcsillapító technikákat kell kialakítani, amelyek legalább ugyanolyan hatékonyak, megbízhatóak és a paravertebralis blokádhoz képest lényegesen kisebb kockázatot jelentenek.

Az interfasciális blokkoló technikák az ultrahang regionális érzéstelenítésben történő alkalmazása révén váltak népszerűvé. Ezek a technikák a helyi érzéstelenítő elterjedésére támaszkodnak, amelyet az izom melletti neuro-fasciális síkban vagy két jól felismerhető izomréteg között fecskendeztek be. A helyi érzéstelenítő eloszlik ezen a síkon belül, és ezáltal végül eléri azokat az idegeket, amelyekről ismert, hogy ezen a síkon haladnak vagy keresztezik. Az interfasciális blokkoknak számos lehetséges előnye van: a legfontosabb, hogy technikailag könnyen kivitelezhetők. Ahelyett, hogy közvetlenül az idegeket céloznák meg, ami a blokkolni kívánt idegek lokalizációjától és a környező struktúráktól függően jelentős szintű tapasztalatot igényelhet, az interfasciális sík blokkokhoz egyszerűen a helyi érzéstelenítőnek egy fasciális síkban való lerakódását igénylik, amely gyakran könnyen azonosítható. Ugyanakkor az, hogy elkerüljük, hogy a blokktűt az idegek közelébe irányítsák, növeli ezen technikák biztonságát. Ezenkívül egy interfasciális sík blokk általában egyetlen injekciót foglal magában, míg sok más idegblokk esetén a blokktű többszöri átirányítása vagy akár több szúrás is szükséges, mint a paravertebrális blokkok esetében. Végül az interfasciális blokkokat a test felületesebb helyein hajtják végre, és nem a neuraxiális struktúrák vagy létfontosságú szervek, például a tüdő közelében. Ezt az indoklást szem előtt tartva, valamint a mellkasfal anatómiájának és beidegzésének alapos ismerete alapján a közelmúltban számos fasciális síkblokkot írtak le.

A Serratus Anterior Plane blokk mellműtéthez A Serratus Plane Block egy újabb fasciális sík, amelyet Blanco írt le 2013-ban. A helyi érzéstelenítőt a serratus anterior izom (a serratus anterior és a külső bordaközi izmok és bordák közötti interfasciális sík) alá fecskendezik, hogy a bordaközi idegek bőrágait célozzák meg a fent leírtak szerint.

Nemrég befejezett anatómiai vizsgálatunk egyértelműen dokumentálta, hogy egyetlen injekció a középső hónalj vonalában nem elegendő ahhoz, hogy az egész emlő fájdalomcsillapítására csak az antero-lateralis részt fedi le anélkül, hogy a mellkasfal antero-mediális oldalára kiterjedne. úgy döntött, hogy újabb injekciót ad a parasternális szinten a nagy mellizom alá, hogy elérje a mellszövet teljes érzékelését.

A mai napig nem létezik olyan randomizált kontrollált vizsgálat (RCT), amely a serratus blokk és a paraszterenális infrapectoralis blokk fájdalomcsillapító hatékonyságát, a gyógyulás minőségét és a kórházi elbocsátást vizsgálná emlőműtéten átesett betegeknél.

Kérdések és hipotézisek

1. Elsődleges kérdés A serratus blokk és a parasternalis infrapectoralis idegblokk hozzáadása az általános érzéstelenítéshez javítja-e a perioperatív betegellátást, ami korai kórházi kibocsátást eredményez a mellkisebbítési műtétet követően, összehasonlítva az ál-blokkolással általános érzéstelenítésen átesett betegekkel?
2. Másodlagos kérdések

Ezeknek a blokkoknak az általános érzéstelenítéshez való hozzáadása jár-e további előnyökkel, például:

I. kisebb műtét utáni fájdalom. II. kevesebb intraoperatív opioid fogyasztás. III. kevesebb posztoperatív opioid fogyasztás. IV. az opioidokkal összefüggő mellékhatások, például hányinger, hányás és viszketés ritkább előfordulása.

V. javult a betegek nagyobb elégedettsége a fájdalomcsillapításukkal. VI. jobb minőségű gyógyulás érzéstelenítés után. VII. rövidebb I. fázisú (PACU) és II. fázisú (sebészeti nappali ellátás, SDC) felépülési ideje).

Projekttervezés, módszertan és elemzés

Próbatervezés

Ez egy prospektív, kettős vak, randomizált és kontrollált vizsgálat lesz, amelyet a londoni Victoria Kórházban (Ontario állam) végeznek. A vizsgálatba 120 olyan beteget vonnak be, akik kétoldali mellkisebbítő műtéten esnek át általános érzéstelenítésben. Miután megkapták a jogosult betegek írásos beleegyezését, a vizsgálatban résztvevőket véletlenszerűen besorolják a következő két csoport egyikébe:

1. Tanulócsoport:

   A betegek preoperatív ultrahanggal vezérelt kétoldali serratus blokkot kapnak 20 ml 0,2%-os ropivakain injekcióval a 4. borda elülső hónaljvonalába, és bilaterális ultrahanggal vezérelt parasternalis infrapectoralis blokkot a 4. szint szintjén 20 ml 0,2%-os ropivacain injekcióval. perccel a műtéthez szükséges általános érzéstelenítés előtt.

2. Ellenőrző csoport:

   Az általános érzéstelenítés előtt a betegek a kétoldali serratus és a parasternalis infrapectoralis idegblokk miatt ropivakain helyett hasonló térfogatú, 0,9%-os sóoldatot tartalmazó preoperatív "álinjekciót" kapnak.

3. Randomizálás és vakítás

   A betegeket egy számítógép által generált szekvencia segítségével véletlenszerűen két csoport egyikébe sorolják. A vizsgálók és a résztvevők egyaránt vakok lesznek a betegek beosztására a randomizálás idején, valamint a kezelés és az értékelés során. A véletlenszerűsítéssel kapcsolatos információkat lezárt egyedi borítékokban tároljuk, amelyek fényt nem átlátszóak és sorszámmal vannak ellátva. Minden borítékot csak a tájékoztatáson alapuló hozzájárulás megadása után, közvetlenül a zárolási eljárás megkezdése előtt nyitnak fel. A randomizációs ütemtervet létrehozó személy nem érintkezik a vizsgálati betegekkel. A kontrollcsoportba véletlenszerűen besorolt ​​betegek egyenértékű mennyiségű normál sóoldatot kapnak a kétoldali blokkolási eljáráshoz, ellentétben az intervenciós csoportban lévő betegekkel, akik minden injekcióhoz négy 20 ml 0,2%-os Ropivaciane injekciót kapnak. Ennek célja, hogy fenntartsa a betegek és a nyomozók vakságát. A blokkolást végző aneszteziológus(ok), az általános érzéstelenítést végző altatóorvos(ok) és a sebészi csapat vakok lesznek a beavatkozásra. Fontos, hogy az intraoperatív és posztoperatív opioidokat aneszteziológusok, illetve ápolónők adják be, akik vakok a csoportos elosztásra. Ezenkívül az összes eredményadatot gyűjtő kutatási koordinátort is meg kell vakítani.

4. Beavatkozások

4.1. Preoperatív kezelés Standard monitorozást (EKG, vérnyomás és oxigénszaturáció monitorozás) alkalmaznak, intravénás hozzáférést biztosítanak, és a betegek szükség szerint 1-2 mg midazolámot kapnak intravénásan anxiolysisre. A blokk teljesítményéhez hanyatt helyezkednek el. A mellkas falát fedő bőrt klórhexidin oldattal fertőtlenítjük, és egy nagyfrekvenciás lineáris ultrahang transzducert (6-13 MHz, Sonosite M-Turbo) steril műanyag burkolattal fedjük le. A blokkot szigorúan aszeptikus körülmények között egy regionális aneszteziológus végzi, valamint két regionális aneszteziológus, akik erre az idegblokkra specializálódtak.

4.2. Vizsgálati csoport (Serratus Block és Parasternal Infrapectoral 0,2% Ropivaciane-val) Serratus Block Az ultrahang transzducert caudalis-cranialis irányban az elülső hónaljvonalra, a 4. borda szintjén helyezzük el. A serratus anterior (felületi) és a külső bordaközi (mély) izmok és a borda közötti cél fasciális síkot azonosítják, és meghatározzák a blokktű útját. A bőr 1%-os lidokainnal történő helyi érzéstelenítő beszivárgása után egy 80 mm-es 22G-s blokktűt szúrnak be az ultrahangszonda caudalis oldalába, és előretolják a síkban, hogy megcélozzák a fasciális síkot közvetlenül a serratus izom alatt. Miután ellenőriztük, hogy a hegy megfelelő helyzetben van, 20 ml 0,2%-os ropivakaint fecskendezünk be lassan a síkba 5 ml-es alikvot részekben, gyakori leszívás mellett, és megfigyeljük a megfelelő eloszlást az interfasciális síkban. Az injekció beadása után a betegeket szoros megfigyelés alatt tartják mindaddig, amíg be nem viszik őket a műtőbe.

Parasternal Infrapectoralis blokk Az ultrahang transzducert caudalis-cranialis irányban kell elhelyezni az elülső mellkasfal parasternális területén, a 4. bordaközi tér szintjén. Meg kell határozni a cél fasciális síkot a nagy mellizom (felületi) és a külső bordaközi (mély) izmok és bordák között, és meghatározzák a blokktű útját. A bőr 1%-os lidokainnal történő helyi érzéstelenítő beszivárgása után egy 80 mm-es 22G-s blokktűt szúrnak be az ultrahangszonda caudalis oldalába, és előretolják a síkban, hogy megcélozzák a fascialis síkot közvetlenül a nagy mellizom alatt. Miután ellenőriztük, hogy a hegy megfelelő helyzetben van, 20 ml 0,2%-os ropivakaint fecskendezünk be lassan a síkba 5 ml-es alikvot részekben, gyakori leszívás mellett, és megfigyeljük a megfelelő eloszlást az interfasciális síkban. Az injekció beadása után a betegeket szoros megfigyelés alatt tartják mindaddig, amíg be nem viszik őket a műtőbe.

4.4. Kontrollcsoport ((Serratus Block és Parasternal Infrapectoral 0,9%-os sóoldattal) Az általános érzéstelenítés előtt a páciensek preoperatív 20 ml 0,9%-os sóoldat injekciót kapnak (összesen 4 injekció) ultrahanggal vezérelt kétoldali serratus sík és parasternalis infrapectoralis blokk esetén teljes aszepszissel és pontosan. hasonló módon, mint fentebb említettük.

4.5. Intraoperatív kezelés Minden alany standardizált általános érzéstelenítést kap gégemaszkos légúti vagy endotracheális intubációval, attól függően, hogy az aneszteziológus a műtét során felügyeli a pácienst. Intravénás indukciót kapnak 1-2 mcg/kg fentanilt, 2-4 mg/kg propofolt és 0,6 mg/kg rokuroniumot, ha szükséges. Az érzéstelenítést desflurán/sevofluránnal tartjuk fenn (a légzés végi koncentrációja 1-1,3 MAC-nak felel meg, korrigált) szobalevegő (50%) és oxigén (50%) keverékében. A pozitív nyomású lélegeztetés csak akkor indul el, ha a spontán lélegeztetés nem tartható fenn (például izomrelaxáns alkalmazásakor). A pozitív nyomástámogatást úgy titráljuk, hogy az árapály végi CO2-érték 30-40 Hgmm között maradjon. A rutin gyakorlat szerint 1 mcg/kg fentanilt, 0,05-0,1 mg/kg morfint vagy 0,0075-0,015 mg/kg hidromorfont adnak be az indukció előtti alapértékhez képest több mint 25%-kal megnövekedett hemodinamikai növekedés kezelésére. A rutin antiemetikus profilaxis szerint 0,1 mg/kg dexametazont a műtét elején és 4 mg ondanszetront IV. 30 perccel a műtét várható vége előtt, a -0,5 mg/kg dimenhidrinátot (gravol) pedig csak utolsó kezelésként tartják fenn. vonalterápia PACU-ban az egyébként nem kontrollálható PONV-re.

A mellkisebbítő műtétet Dr. Yazdani vagy Dr. DeLyzer végzi. Mindkét sebész standard műtéti technikát alkalmaz. A fiziológiás sóoldatot és epinefrint tartalmazó intraoperatív tumeszcens oldatot (500 ml normál sóoldat és 1 mg epinefrin) használjuk injekcióhoz a sóoldatot és epinefrint tartalmazó tok elején, és nem alkalmazunk további helyi érzéstelenítést. A művelet időtartama körülbelül 2 óra.

4.6. Posztoperatív fájdalomcsillapítás A rutin gyakorlat szerint 2 mg morfiumot vagy 0,4 mg hidromorfont 5 percenként szükség szerint minden olyan betegnek, akinek fájdalma van a numerikus értékelési skálán (NRS) ≥ 4 vagy a beteg kérésére. Amint elkezdődik a szájon át történő bevétel, a betegek szükség esetén 5 mg PO oxikodonhoz is hozzáférhetnek. A kórházból való kibocsátás után a betegek Tylenol #3 (acetaminofen 300 mg/kodein 30 mg tablettánként) 1-2 tablettát kapnak 4 óránként szükség szerint, vagy Percocet® (acetaminofen 325 mg acetaminofen/oxikodon HCl 5 mg tablettánként) gyógyszert. nem toleráns a kodeinre. A betegeket másnap telefonon felveszik a (QoR-15) kérdőív alapján a felépülésük minőségéről érdeklődve, valamint rákérdeznek a fájdalom mértékére a számszerű analóg pontszám alapján, valamint az elbocsátás óta elfogyasztott orális fájdalomcsillapítók teljes és kumulatív értékéről. a kórház, az opioidokkal kapcsolatos mellékhatások (hányinger, hányás, viszketés), a blokkolással kapcsolatos mellékhatások (zsibbadás és/vagy gyengeség) és a posztoperatív fájdalomcsillapítással való elégedettség a posztoperatív napokon (POD).