Bloc dentelé et infrapectoral parasternal pour la chirurgie de réduction mammaire.

Titre : Bloc dentelé et parasternal infrapectoral pour la chirurgie de réduction mammaire. Une étude randomisée contrôlée en double aveugle pour mesurer l'impact sur le temps de sortie de l'hôpital en ambulatoire.

Introduction

1. Douleur postopératoire. La prévalence des douleurs postopératoires aiguës sévères après chirurgie mammaire est de près de 60 %. Un contrôle inadéquat de la douleur dans la période postopératoire peut entraîner des réponses physiologiques et psychologiques aiguës qui affectent négativement les résultats pour le patient et augmentent les coûts des soins de santé ainsi qu'une incidence accrue de la douleur chronique. Une gestion efficace de la douleur périopératoire, réduit la fréquence de développement de la douleur chronique dans cette cohorte de patients, améliore la qualité de leur récupération, permet une sortie précoce de l'hôpital, réduisant ainsi le coût global des soins de santé. Plusieurs régimes analgésiques sont utilisés, qui varient des techniques d'analgésie régionale à l'analgésie à base d'opioïdes. Pour offrir une prise en charge périopératoire efficace du patient, une technique d'analgésie multimodale en combinaison avec l'anesthésie régionale sera bénéfique pour fournir un excellent contrôle de la douleur et améliorer la qualité de la récupération.

Innervation du sein et de l'aisselle et anesthésie régionale. La peau et le tissu sous-cutané sous-jacent de la paroi thoracique et du sein sont innervés par des branches cutanées des nerfs intercostaux. La branche cutanée antérieure du nerf cutané latéral (apport sensoriel de la moitié latérale du sein) et la branche latérale du nerf cutané médial (apport sensoriel de la moitié médiale du sein) provenant des nerfs intercostaux T2-T6 sont principalement responsables de l'apport sensoriel du tissu mammaire. La branche latérale innerve la moitié médiale du sein. L'innervation de l'aisselle et de la face médiale du bras proximal est assurée par le nerf intercostobrachial qui représente la branche cutanée latérale du nerf intercostal issu du second nerf spinal thoracique (9-12). Ces nerfs intercostaux peuvent être bloqués dans le plan entre la côte, le muscle intercostal externe et le muscle dentelé dans la paroi thoracique antérolatérale. Dans la paroi thoracique antéro-médiale (zone parasternale), ces nerfs intercostaux peuvent être bloqués entre la côte, le muscle intercostal externe et le muscle grand pectoral.

Les stratégies antalgiques actuelles de la chirurgie mammaire et leurs limites. Les techniques analgésiques régionales confèrent de nombreux avantages par rapport à la thérapie opioïde parentérale standard, tels qu'un soulagement supérieur de la douleur, une réduction de la consommation d'opioïdes avec une réduction des effets secondaires liés aux opioïdes, un temps plus court pour répondre aux critères de sortie de l'unité de soins post-anesthésie (USPA) et une incidence réduite de la douleur chronique syndromes. L'analgésie paravertébrale est très efficace pour l'analgésie en chirurgie mammaire. Les blocs nerveux paravertébraux sont obtenus en injectant un anesthésique local dans l'espace paravertébral. Il s'agit d'un compartiment anatomique proche des corps vertébraux et en continuité avec les niveaux vertébraux voisins contenant les nerfs rachidiens. Cependant, il existe certains inconvénients liés au bloc paravertébral qui limitent fortement sa popularité auprès des anesthésiologistes : premièrement, la distribution sensorielle d'un bloc paravertébral en un seul coup est très variable et imprévisible . Par conséquent, des injections multiples sont nécessaires pour obtenir une propagation analgésique plus fiable, ce qui peut réduire l'acceptation par le patient. Ensuite, dans un nombre important de cas, les anesthésiques locaux injectés dans l'espace paravertébral atteignent l'espace épidural ce qui peut entraîner un blocage épidural avec des conséquences hémodynamiques potentielles telles qu'une hypotension. Troisièmement, même entre des mains expérimentées, le taux d'échec des blocs paravertébraux peut atteindre 13 % . Quatrièmement, le blocage paravertébral est associé à des risques potentiellement désastreux tels que la rachianesthésie totale, la ponction pleurale ou le pneumothorax. Enfin, de plus en plus de chirurgies mammaires sont pratiquées en ambulatoire où l'acceptation des risques évoqués n'est particulièrement pas souhaitable. Par conséquent, des techniques antalgiques régionales qui sont au moins aussi efficaces, fiables et comportent des risques significativement moins graves par rapport au blocage paravertébral doivent être établies pour la chirurgie mammaire.

Les techniques de bloc interfascial sont devenues populaires grâce à l'utilisation des ultrasons en anesthésie régionale. Ces techniques reposent sur la diffusion de l'anesthésique local qui a été injecté dans un plan neuro-fascial adjacent à un muscle ou entre deux couches musculaires facilement discernables. L'anesthésique local se répartira dans ce plan et atteindra ainsi éventuellement les nerfs qui sont connus pour voyager le long ou traverser ce plan. Les blocs interfasciaux présentent plusieurs avantages potentiels : le plus important, ils sont techniquement faciles à réaliser. Plutôt que de viser directement les nerfs ce qui peut nécessiter une expérience considérable selon la localisation des nerfs à bloquer et des structures environnantes, les blocs plans interfasciaux nécessitent simplement le dépôt de l'anesthésique local dans un plan fascial souvent facilement identifiable. Dans le même temps, le fait d'éviter de diriger l'aiguille de bloc à proximité immédiate des nerfs augmente la sécurité de ces techniques. De plus, un bloc plan interfascial implique le plus souvent une seule injection alors que de nombreux autres blocs nerveux nécessitent plusieurs réorientations de l'aiguille du bloc voire plusieurs ponctions comme c'est le cas des blocs paravertébraux. Enfin, les blocs interfasciaux sont réalisés sur des sites plus superficiels du corps et non à proximité des structures neuraxiales ou des organes vitaux tels que le poumon. Dans cette logique et sur la base d'une bonne connaissance de l'anatomie et de l'innervation de la paroi thoracique, plusieurs blocs du plan fascial ont été récemment décrits.

Bloc du plan antérieur du Serratus pour la chirurgie mammaire Le bloc du plan du Serratus est un nouveau plan fascial décrit par Blanco en 2013. Un anesthésique local est injecté sous le muscle dentelé antérieur (plan interfascial entre le dentelé antérieur et les muscles et côtes intercostaux externes) pour cibler les branches cutanées des nerfs intercostaux comme décrit ci-dessus.

Notre étude anatomique récemment achevée a clairement documenté qu'une seule injection au niveau de la ligne médio-axillaire n'est pas suffisante pour fournir une analgésie à l'ensemble du sein car elle ne couvre que la partie antéro-latérale sans trop se propager à la face antéro-médiale de la paroi thoracique. a décidé d'ajouter une autre injection au niveau parasternal sous le muscle grand pectoral pour obtenir une détection complète du tissu mammaire.

À ce jour, il n'existe aucun essai contrôlé randomisé (ECR) étudiant l'efficacité du bloc dentelé et du bloc infrapectoral parasterénal en tant qu'efficacité analgésique, qualité de récupération, sortie d'hôpital chez les patientes subissant une chirurgie mammaire.

Questions et hypothèse

1. Question principale L'ajout du bloc dentelé et du bloc du nerf infrapectoral parasternal à l'anesthésie générale entraîne-t-il une amélioration des soins périopératoires aux patientes entraînant une sortie précoce de l'hôpital après une chirurgie de réduction mammaire par rapport à une patiente subissant une anesthésie générale avec bloc fictif ?
2. Questions secondaires

L'ajout de ces blocs à l'anesthésie générale entraîne-t-il d'autres avantages tels que :

I. moins de douleur post-opératoire. II. moins de consommation peropératoire d'opioïdes. III. moins de consommation postopératoire d'opioïdes. IV. moins d'incidence d'effets secondaires liés aux opioïdes tels que nausées, vomissements et prurit.

V. une plus grande satisfaction des patients avec leur soulagement de la douleur amélioré. VI. une meilleure qualité de récupération après l'anesthésie. VII. des temps de récupération de phase I (PACU) et de phase II (soins chirurgicaux de jour, SDC) plus courts).

Conception, méthodologie et analyse du projet

Conception d'essai

Il s'agira d'un essai prospectif, à double insu, randomisé et contrôlé mené à l'hôpital Victoria de London, en Ontario. L'étude recrutera 120 patientes subissant une chirurgie de réduction mammaire bilatérale sous anesthésie générale. Après avoir obtenu le consentement éclairé écrit des patients éligibles, les participants à l'étude seront assignés au hasard à l'un des deux groupes :

1. Groupe d'étude:

   Les patients recevront un bloc dentelé bilatéral préopératoire guidé par échographie avec 20 ml de ropivacaïne à 0,2 % à chaque injection sur la ligne axillaire antérieure au niveau de la 4e côte et un bloc infrapectoral parasternal bilatéral guidé par échographie au niveau de la 4e avec 20 ml de ropivacaïne à 0,2 % à chaque injection, 15 minutes avant de recevoir une anesthésie générale pour la chirurgie.

2. Groupe de contrôle:

   Avant l'anesthésie générale, les patients recevront une "injection factice" préopératoire d'un volume similaire de solution saline à 0,9 % au lieu de la ropivacaïne pour le dentelé bilatéral et le bloc nerveux infrapectoral parasternal.

3. Randomisation et aveugle

   Les patients seront randomisés dans l'un des deux groupes par une séquence générée par ordinateur. Les enquêteurs et les participants ne seront pas informés de l'affectation des patients au moment de la randomisation ainsi que tout au long du traitement et de l'évaluation. Les informations de randomisation seront conservées dans des enveloppes individuelles scellées, opaques à la lumière et numérotées de manière séquentielle. Chaque enveloppe ne sera ouverte qu'après consentement éclairé et immédiatement avant le début de la procédure en bloc. La personne qui génère le programme de randomisation n'aura pas de contact avec les patients de l'étude. Les patients randomisés dans le groupe témoin recevront un volume équivalent de solutions salines normales pour la procédure de blocs bilatéraux, contrairement aux patients du groupe d'intervention qui reçoivent quatre injections de 20 ml de ropivaciane à 0,2 % pour chaque injection. Ceci est destiné à maintenir l'insu du patient et de l'investigateur. Le ou les anesthésistes réalisant le bloc seront en aveugle de l'intervention avec les anesthésistes réalisant l'anesthésie générale et l'équipe chirurgicale. Il est important de noter que les opioïdes peropératoires et postopératoires seront administrés par des anesthésistes et des infirmières, respectivement, qui ne connaissent pas l'attribution des groupes. De plus, le coordinateur de recherche qui collecte toutes les données sur les résultats sera également en aveugle.

4. Interventions

4.1. La surveillance standard de la gestion préopératoire (ECG, surveillance de la pression artérielle et de la saturation en oxygène) sera appliquée, un accès intraveineux sera établi et les patients recevront du midazolam 1-2 mg IV pour l'anxiolyse au besoin. Ils seront positionnés en décubitus dorsal pour la performance du bloc. La peau recouvrant la paroi thoracique sera désinfectée à l'aide d'une solution de chlorhexidine et un transducteur à ultrasons linéaire à haute fréquence (6-13 MHz, Sonosite M-Turbo) sera recouvert d'une gaine en plastique stérile. Le bloc sera réalisé dans des conditions d'asepsie stricte par un anesthésiste régional salarié, par deux anesthésistes régionaux spécialisés pour réaliser ce bloc nerveux.

4.2. Groupe d'étude (Bloc dentelé et infrapectoral parasternal avec 0,2% de Ropivaciane) Bloc dentelé Le transducteur échographique sera placé dans une orientation caudale à crânienne sur la ligne axillaire antérieure au niveau de la 4ème côte. Le plan fascial cible entre le dentelé antérieur (superficiel) et les muscles intercostaux externes (profonds) et la côte sera identifié et le trajet de l'aiguille du bloc sera déterminé. Après infiltration anesthésique locale de la peau avec 1 % de lidocaïne, une aiguille de bloc 22G de 80 mm sera insérée au niveau de la face caudale de la sonde échographique et avancée dans le plan pour cibler le plan fascial directement sous le muscle dentelé. Une fois que la pointe est vérifiée dans la bonne position, 20 ml de ropivacaïne à 0,2 % seront injectés lentement dans le plan en aliquotes de 5 ml sous aspiration fréquente et une répartition correcte dans le plan interfascial sera observée. Après l'injection, les patients seront étroitement surveillés jusqu'à ce qu'ils soient amenés au bloc opératoire.

Bloc infrapectoral parasternal Le transducteur à ultrasons sera placé dans une orientation caudale à crânienne sur la zone parasternale de la paroi thoracique antérieure au niveau du 4e espace intercostal. Le plan fascial cible entre le muscle grand pectoral (superficiel) et les muscles intercostaux externes (profonds) et les côtes sera identifié et le trajet de l'aiguille du bloc sera déterminé. Après infiltration anesthésique locale de la peau avec 1 % de lidocaïne, une aiguille de bloc 22G de 80 mm sera insérée au niveau de la face caudale de la sonde échographique et avancée dans le plan pour cibler le plan fascial directement sous le muscle grand pectoral. Une fois que la pointe est vérifiée dans la bonne position, 20 ml de ropivacaïne à 0,2 % seront injectés lentement dans le plan en aliquotes de 5 ml sous aspiration fréquente et une répartition correcte dans le plan interfascial sera observée. Après l'injection, les patients seront étroitement surveillés jusqu'à ce qu'ils soient amenés au bloc opératoire.

4.4. Groupe témoin ((bloc dentelé et infrapectoral parasternal avec une solution saline à 0,9 %) Avant l'anesthésie générale, les patients recevront des injections préopératoires de 20 ml de solution saline à 0,9 % (total de 4 injections) pour un plan dentelé bilatéral guidé par échographie et un bloc infrapectoral parasternal avec asepsie complète et en manière similaire à celle mentionnée ci-dessus.

4.5. Prise en charge peropératoire Tous les sujets recevront une anesthésie générale standardisée avec un masque laryngé ou une intubation endotrachéale en fonction de l'anesthésiste qui s'occupe du patient pour sa chirurgie. Ils recevront une induction intraveineuse en utilisant des doses standard de fentanyl 1-2 mcg/kg, de propofol 2-4 mg/kg et de rocuronium 0,6 mg/kg si nécessaire. L'anesthésie sera maintenue avec du desflurane/sévoflurane (concentration télé-expiratoire correspondant à 1-1,3 MAC, corrigée pour l'âge) dans un mélange d'air ambiant (50 %) et d'oxygène (50 %). La ventilation à pression positive ne sera amorcée que lorsque la ventilation spontanée ne peut être maintenue ( p. ex. lorsqu'un relaxant musculaire est utilisé). L'aide inspiratoire positive sera titrée pour maintenir une valeur de CO2 en fin d'expiration de 30 à 40 mmHg. Conformément à la pratique courante, du fentanyl 1 mcg/kg, de la morphine 0,05 - 0,1 mg/kg ou de l'hydromorphone 0,0075 - 0,015 mg/kg seront administrés pour traiter les augmentations hémodynamiques de plus de 25 % par rapport aux valeurs initiales avant l'induction. Conformément à la prophylaxie antiémétique de routine, la dexaméthasone 0,1 mg/kg en début d'intervention et l'ondansétron 4 mg IV seront administrés 30 min avant la fin prévue de l'intervention et le dimenhydrinate (gravol) -0,5 mg/kg ne sera réservé qu'en dernier recours. thérapie en ligne en salle de réveil pour les NVPO autrement non contrôlables.

La chirurgie de réduction mammaire sera effectuée par le Dr Yazdani ou le Dr DeLyzer. Une technique chirurgicale standard est utilisée par les deux chirurgiens. Une solution tumescente peropératoire contenant une solution saline et de l'épinéphrine (500 ml de solution saline normale et 1 mg d'épinéphrine) sera utilisée pour l'injection au début du cas contenant une solution saline et de l'épinéphrine et aucune anesthésie locale supplémentaire ne sera utilisée. La durée opératoire est d'environ 2 heures.

4.6. Gestion de la douleur postopératoire Conformément à la pratique courante, de la morphine 2 mg IV ou de l'hydromorphone 0,4 mg IV toutes les 5 min selon les besoins seront administrés à tous les patients souffrant de douleur sur une échelle d'évaluation numérique (NRS) ≥ 4 ou à la demande du patient. Dès le début de la prise orale, les patients auront également accès à l'oxycodone 5 mg PO en cas de besoin. À leur sortie de l'hôpital, les patients recevront une ordonnance de Tylenol #3 (acétaminophène 300 mg/codéine 30 mg par comprimé) 1 à 2 comprimés toutes les 4 h au besoin ou de Percocet® (acétaminophène 325 mg/oxycodone HCl 5 mg par comprimé) si intolérant à la codéine. Les patients seront contactés par téléphone le lendemain pour s'enquérir de leur qualité de récupération sur la base du questionnaire (QoR-15) et seront également interrogés sur leur niveau de douleur sur la base du score analogique numérique, total et cumulé d'analgésiques oraux consommés depuis la sortie de l'hôpital, les effets secondaires liés aux opioïdes (nausées, vomissements, prurit), les effets secondaires liés au blocage (engourdissement et/ou faiblesse) et la satisfaction à l'égard de l'analgésie postopératoire au premier jour postopératoire (POD).