Serratus og parasternal infrapectoral blokk for brystreduksjonskirurgi.

Tittel: Serratus og Parasternal Infrapectoral blokk for brystreduksjonskirurgi. En randomisert kontrollert dobbeltblindet studie for å måle innvirkning på tid til sykehusutskrivning i poliklinisk setting.

Introduksjon

1. Postoperativ smerte. Prevalensen av alvorlige akutte postoperative smerter etter brystoperasjon er nesten 60 %. Utilstrekkelig smertekontroll i den postoperative perioden kan føre til akutte fysiologiske og psykologiske responser som påvirker pasientresultatet negativt og øker helsekostnader sammen med økt forekomst av kronisk smerte. Effektiv perioperativ smertebehandling, reduserer frekvensen av å utvikle kroniske smerter i disse pasientkohortene, forbedrer kvaliteten på deres utvinning, gir tidlig utskrivning fra sykehus og reduserer dermed alle helsekostnader. Flere smertestillende regimer er i bruk, som varierer fra regionale analgesiteknikker til opioidbasert analgesi. For å tilby en effektiv perioperativ pasientbehandling, vil en multimodal analgetisk teknikk i kombinasjon med regional anestesi være en fordel for å gi utmerket smertekontroll og forbedre kvaliteten på restitusjonen.

Innervering av bryst og aksill og regional anestesi. Huden og underliggende subkutant vev i brystveggen og brystet innerveres av kutane grener av interkostale nerver. Fremre kutan gren av lateral kutan nerve (sensorisk forsyning den laterale halvdelen av brystet) og lateral gren av medial kutan nerve (sensorisk forsyning av medial halvdel av brystet) som stammer fra T2-T6 interkostale nerver er hovedsakelig ansvarlig sensorisk forsyning av brystvevet. Den laterale grenen innerverer den mediale halvdelen av brystet. Innervering av aksillen og det mediale aspektet av den proksimale armen er gitt av intercostobrachial nerve som representerer den laterale kutane grenen av interkostal nerve som kommer fra den andre thorax spinal nerve (9-12). Disse interkostale nervene kan blokkeres i planet mellom ribben, ekstern interkostal muskel og serratusmuskelen i den anterolaterale brystveggen. I den antero-mediale brystveggen (det parasternale området) kan disse interkostale nervene blokkeres mellom ribben, ekstern interkostal muskel og brystmuskel.

Gjeldende analgetiske strategier for brystkirurgi og deres begrensninger. Regionale analgetiske teknikker gir en rekke fordeler i forhold til standard parenteral opioidbehandling, som overlegen smertelindring, redusert opioidforbruk med reduksjon i opioidrelaterte bivirkninger, kortere tid til å oppfylle utskrivningskriteriene etter anestesiavdelingen (PACU) og en redusert forekomst av kronisk smerte syndromer. Paravertebral analgesi er svært effektiv for brystkirurgiske analgesi. Paravertebrale nerveblokker oppnås ved å injisere en lokalbedøvelse i paravertebralrommet. Dette er et anatomisk rom nært ryggvirvellegemene og i kontinuitet med nærliggende ryggvirvelnivåer som inneholder spinalnervene. Imidlertid er det noen ulemper knyttet til paravertebral blokade som sterkt begrenser dens popularitet blant anestesileger: for det første er den sensoriske fordelingen av en enkeltskudds paravertebral blokade svært variabel og uforutsigbar. Derfor er det nødvendig med flere injeksjoner for å oppnå en mer pålitelig smertestillende spredning som kan redusere pasientens aksept. Deretter, i et betydelig antall tilfeller, når lokalbedøvelse injisert i paravertebralrommet epiduralrommet, noe som kan resultere i en epidural blokade med potensielle hemodynamiske konsekvenser som hypotensjon. For det tredje, selv i erfarne hender, er det en feilrate for paravertebrale blokker på opptil 13 %. For det fjerde er paravertebral blokade assosiert med potensielt katastrofale risikoer som total spinal anestesi, pleurapunksjon eller pneumothorax. Til slutt utføres et økende antall brystoperasjoner på dagkirurgisk basis der det ikke er særlig ønskelig å akseptere de nevnte risikoene. Derfor må det etableres regionale analgetiske teknikker som er minst like effektive, pålitelige og medfører betydelig mindre alvorlige risikoer sammenlignet med paravertebral blokade for brystkirurgi.

Interfascial blokkeringsteknikker har blitt populære ved bruk av ultralyd i regional anestesi. Disse teknikkene er avhengige av spredningen av lokalbedøvelsen som har blitt injisert i et nevro-fascialt plan ved siden av en muskel eller mellom to lett gjenkjennelige muskellag. Lokalbedøvelsen vil fordele seg innenfor dette planet og derved til slutt nå nervene som er kjent for å reise langs eller krysse dette planet. Det er flere potensielle fordeler med interfascial blokker: viktigst av alt, de er teknisk enkle å utføre. I stedet for å direkte målrette nervene som kan kreve et betydelig nivå av erfaring avhengig av lokaliseringen av nervene som skal blokkeres og de omkringliggende strukturene, krever interfascial planblokker ganske enkelt avsetning av lokalbedøvelsen i et fascieplan som ofte er lett å identifisere. Samtidig øker det å unngå å rette blokknålen i umiddelbar nærhet til nervene sikkerheten til disse teknikkene. I tillegg involverer en interfascial planblokk vanligvis en enkelt injeksjon, mens mange andre nerveblokker krever flere omdirigeringer av blokknålen eller til og med flere punkteringer, slik det er tilfelle med paravertebrale blokker. Til slutt utføres interfascial blokkeringer på mer overfladiske steder i kroppen og ikke i nærheten av nevraksiale strukturer eller vitale organer som lungen. Med denne begrunnelsen i tankene og basert på god kunnskap om brystveggens anatomi og innervering, er det nylig beskrevet flere fascieplanblokker.

Serratus Anterior Plane-blokk for brystkirurgi Serratus Plane Block er et nyere fascieplan beskrevet av Blanco i 2013. Lokalbedøvelse injiseres under serratus anterior-muskelen (interfascialplanet mellom serratus anterior og de eksterne interkostale musklene og ribbeina) for å målrette mot de kutane grenene til interkostale nerver som beskrevet ovenfor.

Vår nylig fullførte anatomiske studie dokumenterte tydelig at en enkelt injeksjon ved den midtaksillære linjen ikke er tilstrekkelig til å gi analgesi for hele brystet ved at det kun dekker den antero-laterale delen uten mye spredning til det antero-mediale aspektet av brystveggen. bestemte seg for å legge til en ny injeksjon på parasternalt nivå under pectoralis major-muskelen for å oppnå en fullstendig sensorisk av brystvevet.

Til dags dato finnes det ingen randomisert kontrollert studie (RCT) som undersøker effekten av serratusblokken og parasterenal infrapectoral blokk som smertestillende effekt, utvinningskvalitet, sykehusutskrivning hos pasienter som gjennomgår brystkirurgi.

Spørsmål og hypoteser

1. Primært spørsmål. Resultater tillegg av serratusblokk og parasternal infrapectoral nerveblokk til generell anestesi i en forbedret perioperativ pasientbehandling som resulterer i tidlig utskrivning fra sykehus etter brystreduksjonsprosedyre sammenlignet med pasient som gjennomgår generell anestesi med falsk blokk?
2. Sekundære spørsmål

Medfører tillegg av disse blokkene til generell anestesi andre fordeler som:

I. mindre postoperativ smerte. II. mindre intraoperativt opioidforbruk. III. mindre postoperativt opioidforbruk. IV. mindre forekomst av opioidrelaterte bivirkninger som kvalme, oppkast og kløe.

V. økt pasienttilfredshet med smertelindring forbedret. VI. bedre kvalitet på utvinning etter anestesi. VII. kortere fase I (PACU) og fase II (kirurgisk barnehage, SDC) restitusjonstider).

Prosjektdesign, metodikk og analyse

Prøvedesign

Dette vil være en prospektiv, dobbeltblindet, randomisert og kontrollert studie utført ved Victoria Hospital, London, Ontario. Studien vil inkludere 120 pasienter som gjennomgår bilateral brystreduksjonsoperasjon under generell anestesi. Etter å ha innhentet skriftlig informert samtykke fra kvalifiserte pasienter, vil studiedeltakerne bli tilfeldig tildelt en av to grupper:

1. Studie gruppe:

   Pasienter vil motta preoperativ ultralydveiledet bilateral serratusblokk med 20 ml 0,2 % ropivakain på hver injeksjon ved fremre aksillærlinje ved 4. ribbein og bilateral ultralydveiledet parasternal infrapectoral blokk på nivå 4 med 20 ml 0,2 % ropivakain på 5 % ropivakain. minutter før du mottar generell anestesi for operasjonen.

2. Kontrollgruppe:

   Før generell anestesi vil pasientene få en preoperativ "sham-injeksjon" med tilsvarende volum på 0,9 % saltvann i stedet for ropivakain for bilateral serratus og parasternal infrapectoral nerveblokk.

3. Randomisering og blinding

   Pasienter vil bli randomisert til en av to grupper ved hjelp av en datamaskingenerert sekvens. Etterforskere og deltakere vil begge være blindet for pasientoppdrag ved randomisering samt gjennom behandling og vurdering. Randomiseringsinformasjon vil bli oppbevart i forseglede individuelle konvolutter som er ugjennomsiktige for lys og sekvensielt nummererte. Hver konvolutt vil bare bli åpnet etter at informert samtykke er gitt, og umiddelbart før oppstart av blokkeringsprosedyren. Personen som genererer randomiseringsplanen vil ikke ha kontakt med studiepasienter. Pasienter som er randomisert til kontrollgruppen vil få tilsvarende volum av vanlige saltvannsløsninger for den bilaterale blokkeringsprosedyren i motsetning til pasientene i intervensjonsgruppen som får fire injeksjoner på 20 ml 0,2 % Ropivaciane for hver injeksjon. Dette er ment å opprettholde blinding av pasient og etterforsker. Anestesilegen(e) som utfører blokkeringen vil bli blindet for intervensjonen sammen med anestesilegene som utfører generell anestesi og det kirurgiske teamet. Det er viktig at de intraoperative og postoperative opioidene vil bli administrert av henholdsvis anestesileger og sykepleiere som er blindet for gruppetildeling. Videre vil forskningskoordinatoren som samler inn alle utfallsdata også bli blindet.

4. Intervensjoner

4.1. Preoperativ ledelse Standard overvåking (EKG, blodtrykk og oksygenmetningsovervåking) vil bli brukt, en intravenøs tilgang vil bli etablert og pasienter vil få midazolam 1-2 mg IV for anxiolyse etter behov. De vil bli plassert liggende for blokkytelsen. Huden som ligger over brystveggen vil bli desinfisert med en klorheksidinløsning og en høyfrekvent lineær ultralydtransduser (6-13 MHz, Sonosite M-Turbo) dekkes med en steril plastkappe. Blokken vil bli utført under strengt aseptiske forhold av en regional anestesilege, av to regionale anestesileger som er spesialiserte til å utføre denne nerveblokken.

4.2. Studiegruppe (Serratus Block og Parasternal Infrapectoral med 0,2 % Ropivaciane) Serratus Block Ultralydtransduseren vil bli plassert i en caudal til kranial orientering på den fremre aksillære linjen i nivå med 4. ribbein. Målfascialplanet mellom serratus anterior (overfladisk) og de eksterne interkostale (dyp) musklene og ribben vil bli identifisert og banen til blokknålen vil bli bestemt. Etter lokalbedøvelsesinfiltrasjon av huden med 1 % lidokain, vil en 80 mm 22G blokknål settes inn ved den kaudale siden av ultralydsonden og avanseres i planet for å målrette fascieplanet rett under serratusmuskelen. Når spissen er verifisert i riktig posisjon, vil 20 ml 0,2 % ropivakain injiseres sakte i flyet i 5 ml alikvoter under hyppig aspirasjon og korrekt spredning i interfascialplanet vil bli observert. Etter injeksjon vil pasientene bli nøye overvåket til de blir brakt til operasjonsstuen.

Parasternal Infrapectoral Block Ultralydtransduseren vil bli plassert i en caudal til kranial orientering på det parasternale området i den fremre brystveggen i nivå med det 4. interkostale rommet. Målfascialplanet mellom pectoralis major-muskelen (overfladisk) og de eksterne interkostale (dype) musklene og ribbeina vil bli identifisert og banen til blokknålen vil bli bestemt. Etter lokalbedøvelsesinfiltrasjon av huden med 1 % lidokain, vil en 80 mm 22G blokknål settes inn ved kaudale aspektet av ultralydsonden og avansert i planet for å målrette fascieplanet rett under pectoralis major-muskelen. Når spissen er verifisert i riktig posisjon, vil 20 ml 0,2 % ropivakain injiseres sakte i flyet i 5 ml alikvoter under hyppig aspirasjon og korrekt spredning i interfascialplanet vil bli observert. Etter injeksjon vil pasientene bli nøye overvåket til de blir brakt til operasjonsstuen.

4.4. Kontrollgruppe ((Serratus Block og Parasternal Infrapectoral med 0,9 % saltvann) Før generell anestesi vil pasienter få en preoperativ 20 ml 0,9 % saltvannsinjeksjoner (totalt 4 injeksjoner) for ultralydveiledet bilateral serratus plan og parasternal infrapectoral blokk med full asepsis og i eksakt asepsis. lignende måte som nevnt ovenfor.

4.5. Intraoperativ behandling Alle forsøkspersoner vil motta en standardisert generell anestesi med en larynxmaske for luftveiene eller endotrakeal intubasjon avhengig av anestesilege som tar seg av pasienten for operasjonen. De vil få intravenøs induksjon ved bruk av standarddoser av fentanyl 1-2 mcg/kg, propofol 2-4 mg/kg og rokuronium 0,6 mg/kg om nødvendig. Anestesi vil opprettholdes med desfluran/sevofluran (end-tidal konsentrasjon tilsvarende 1-1,3 MAC, alderskorrigert) i en blanding av romluft (50%) og oksygen (50%). Overtrykksventilasjon vil kun startes når spontan ventilasjon ikke kan opprettholdes (f.eks. når muskelavslappende midler brukes). Positivt trykkstøtte vil bli titrert for å opprettholde en endetidal CO2-verdi på 30-40 mmHg. I henhold til rutinepraksis vil fentanyl 1 mcg/kg, morfin 0,05 - 0,1 mg/kg eller hydromorfon 0,0075 - 0,015 mg/kg bli administrert for å behandle hemodynamiske økninger på mer enn 25 % over grunnlinjeverdiene før induksjon. I henhold til rutinemessig antiemetisk profylakse vil deksametason 0,1 mg/kg ved begynnelsen av operasjonen og ondansetron 4 mg IV gis 30 minutter før forventet slutt på operasjonen, og dimenhydrinat (gravol) -0,5 mg/kg vil kun bli reservert som en siste- linjeterapi i PACU for ellers ikke kontrollerbar PONV.

Brystreduksjonskirurgi vil bli utført av enten Dr. Yazdani eller Dr. DeLyzer. En standard kirurgisk teknikk brukes av begge kirurgene. Intraoperativ tumescerende oppløsning som inneholder saltvann og adrenalin (500 ml normal saltvann og 1 mg adrenalin) vil bli brukt til injeksjon i begynnelsen av tilfellet som inneholder saltvann og adrenalin, og ingen ekstra lokalbedøvelse vil bli brukt. Operativ lengde er ca. 2 timer.

4.6. Postoperativ smertebehandling I henhold til rutinepraksis vil morfin 2 mg IV eller hydromorfon 0,4 mg IV hvert 5. minutt etter behov gis til alle pasienter med smerte på en Numeric Rating Scale (NRS) ≥ 4 eller etter pasientforespørsel. Så snart oralt inntak er startet, vil pasientene også ha tilgang til oksykodon 5 mg PO ved behov. Ved utskrivning fra sykehus vil pasienter motta en resept på Tylenol #3 (acetaminophen 300 mg/kodein 30 mg per tablett) 1-2 tabletter hver 4. time etter behov eller Percocet® (acetaminophen 325 mg/oxycodon HCl 5 mg per tablett) hvis intolerant mot kodein. Pasientene vil bli kontaktet over telefon dagen etter for å spørre om kvaliteten på tilfriskningen basert på (QoR-15) spørreskjemaet, og vil også bli spurt om smertenivået basert på numerisk analog poengsum, totalt og kumulativt oralt smertestillende middel som er konsumert siden utskrivning fra kl. sykehuset, opioidrelaterte bivirkninger (kvalme, oppkast, kløe), blokkrelaterte bivirkninger (nummhet og/eller svakhet) og tilfredshet med postoperativ analgesi ved postoperative dager (POD) én.