Serratus a parasternální infrapektorální blok pro operaci zmenšení prsou.

Název: Serratus a parasternální infrapektorální blok pro operaci zmenšení prsou. Randomizovaná kontrolovaná dvojitě zaslepená studie k měření dopadu na čas do propuštění z nemocnice v ambulantním prostředí.

Úvod

1. Pooperační bolest. Prevalence těžké akutní pooperační bolesti po operaci prsu je téměř 60 %. Nedostatečná kontrola bolesti v pooperačním období může vést k akutním fyziologickým a psychologickým reakcím, které negativně ovlivňují výsledek pacienta a zvyšují náklady na zdravotní péči spolu se zvýšeným výskytem chronické bolesti. Efektivní peroperační léčba bolesti snižuje frekvenci rozvoje chronické bolesti u této kohorty pacientů, zlepšuje kvalitu jejich rekonvalescence, umožňuje předčasné propuštění z nemocnice, čímž snižuje veškeré náklady na zdravotní péči. Používá se několik analgetických režimů, které se liší od technik regionální analgezie po analgezii založenou na opioidech. Pro zajištění účinné perioperační péče o pacienta bude multimodální analgetická technika v kombinaci s regionální anestezií přínosem při poskytování vynikající kontroly bolesti a zlepšení kvality rekonvalescence.

Inervace prsu a axily a regionální anestezie. Kůže a podkožní tkáň hrudní stěny a prsu je inervována kožními větvemi mezižeberních nervů. Přední kožní větev laterálního kožního nervu (smyslové zásobení laterální poloviny prsu) a laterální větev mediálního kožního nervu (smyslové zásobení mediální poloviny prsu) pocházející z mezižeberních nervů T2-T6 jsou zodpovědné především za senzorické zásobení prsní tkáně. Laterální větev inervuje mediální polovinu prsu. Inervaci axily a mediálního aspektu proximálního ramene zajišťuje interkostobrachiální nerv, který představuje laterální kožní větev mezižeberního nervu vycházející z druhého hrudního míšního nervu (9-12). Tyto mezižeberní nervy mohou být blokovány v rovině mezi žebrem, zevním mezižeberním svalem a pilovitým svalem v anterolaterální hrudní stěně. V antero-mediální hrudní stěně (parasternální oblast) mohou být tyto mezižeberní nervy blokovány mezi žebrem, zevním mezižeberním svalem a velkým prsním svalem.

Současné analgetické strategie při operaci prsu a jejich omezení. Regionální analgetické techniky poskytují četné výhody oproti standardní parenterální léčbě opioidy, jako je vynikající úleva od bolesti, snížená spotřeba opioidů se snížením vedlejších účinků souvisejících s opioidy, kratší doba pro splnění kritérií propuštění z jednotky péče po anestezii (PACU) a snížený výskyt chronické bolesti syndromy . Paravertebrální analgezie je vysoce účinná pro analgezii operace prsu. Blokády paravertebrálních nervů se dosahují injekcí lokálního anestetika do paravertebrálního prostoru. Jedná se o anatomický oddíl v blízkosti obratlových těl a v návaznosti na sousední úrovně obratlů obsahující míšní nervy. Existují však některé nevýhody související s paravertebrální blokádou, které silně omezují její popularitu mezi anesteziology: za prvé, smyslová distribuce jednorázové paravertebrální blokády je velmi variabilní a nepředvídatelná. Proto je zapotřebí více injekcí k dosažení spolehlivějšího analgetického šíření, což může snížit přijatelnost pacientem. Dále se ve značném počtu případů lokální anestetika injikovaná do paravertebrálního prostoru dostanou do epidurálního prostoru, což může vést k epidurální blokádě s potenciálními hemodynamickými následky, jako je hypotenze. Za třetí, i ve zkušených rukou je poruchovost paravertebrálních bloků až 13 %. Za čtvrté, paravertebrální blokáda je spojena s potenciálně katastrofálními riziky, jako je celková spinální anestezie, pleurální punkce nebo pneumotorax. A konečně vzrůstající počet operací prsu se provádí na bázi jednodenní chirurgie, kde není zvláště žádoucí akceptovat zmíněná rizika. Proto musí být pro operaci prsu zavedeny regionální analgetické techniky, které jsou přinejmenším stejně účinné, spolehlivé a představují výrazně méně závažná rizika ve srovnání s paravertebrální blokádou.

Techniky interfasciálních bloků se staly populární díky použití ultrazvuku v regionální anestezii. Tyto techniky spoléhají na šíření lokálního anestetika, které bylo injikováno do neurofasciální roviny sousedící se svalem nebo mezi dvě snadno rozpoznatelné svalové vrstvy. Lokální anestetikum se bude distribuovat v této rovině a tím se nakonec dostane k nervům, o kterých je známo, že cestují podél této roviny nebo ji překračují. Existuje několik potenciálních výhod interfasciálních bloků: nejdůležitější je, že jsou technicky snadno proveditelné. Spíše než přímé zacílení na nervy, které může vyžadovat značnou úroveň zkušeností v závislosti na lokalizaci nervů, které mají být blokovány, a okolních strukturách, bloky interfasciální roviny jednoduše vyžadují uložení lokálního anestetika ve fasciální rovině, kterou lze často snadno identifikovat. Současně, vyhýbání se nasměrování blokové jehly do těsné blízkosti nervů zvyšuje bezpečnost těchto technik. Kromě toho blokáda interfasciální roviny obvykle zahrnuje jedinou injekci, zatímco mnoho jiných nervových bloků vyžaduje několik přesměrování blokové jehly nebo dokonce více punkcí, jako je tomu u paravertebrálních bloků. Nakonec se interfasciální bloky provádějí na povrchnějších místech těla a ne v blízkosti neuroaxiálních struktur nebo životně důležitých orgánů, jako jsou plíce. S ohledem na toto zdůvodnění a na základě dobré znalosti anatomie a inervace hrudní stěny bylo nedávno popsáno několik bloků fasciální roviny.

Blok Serratus Přední rovina pro operaci prsu Blok Serratus Plane je novější fasciální rovina popsaná Blancem v roce 2013. Lokální anestetikum je injikováno pod serratus anterior sval (interfasciální rovina mezi serratus anterior a vnějšími mezižeberními svaly a žebry) k cílení na kožní větve mezižeberních nervů, jak je popsáno výše.

Naše nedávno dokončená anatomická studie jasně zdokumentovala, že jediná injekce do střední axilární linie není dostatečná k tomu, aby poskytla analgezii celému prsu, protože pokrývá pouze anterolaterální část bez velkého rozšíření do anteromediální části hrudní stěny. rozhodl přidat další injekci na parasternální úrovni pod velký prsní sval, aby bylo dosaženo úplného senzorického vnímání prsní tkáně.

Doposud neexistuje žádná randomizovaná kontrolovaná studie (RCT), která by zkoumala účinnost serratového bloku a parasterenálního infrapektorálního bloku jako analgetickou účinnost, kvalitu zotavení a propuštění z nemocnice u pacientek podstupujících operaci prsu.

Otázky a hypotézy

1. Primární otázka Má přidání pilovitého bloku a blokády parasternálního infrapektorálního nervu k celkové anestezii za následek zlepšení perioperační péče o pacienty, což má za následek předčasné propuštění z nemocnice po operaci zmenšení prsou ve srovnání s pacientkou podstupující celkovou anestezii s předstíranou blokádou?
2. Sekundární otázky

Má přidání těchto bloků k celkové anestezii za následek další výhody, jako jsou:

I. menší pooperační bolest. II. menší intraoperační spotřeba opioidů. III. menší pooperační spotřeba opioidů. IV. nižší výskyt vedlejších účinků souvisejících s opioidy, jako je nevolnost, zvracení a pruritus.

V. zlepšila se větší spokojenost pacientů s úlevou od bolesti. VI. vyšší kvalita zotavení po anestezii. VII. kratší doby zotavení fáze I (PACU) a fáze II (chirurgická denní péče, SDC).

Návrh projektu, metodika a analýza

Zkušební design

Půjde o prospektivní, dvojitě zaslepenou, randomizovanou a kontrolovanou studii prováděnou ve Victoria Hospital, Londýn, Ontario. Do studie bude zařazeno 120 pacientek podstupujících oboustrannou operaci zmenšení prsou v celkové anestezii. Po získání písemného informovaného souhlasu od způsobilých pacientů budou účastníci studie náhodně rozděleni do jedné ze dvou skupin:

1. Studijní skupina:

   Pacienti dostanou předoperační ultrazvukem naváděný bilaterální pilovitý blok s 20 ml 0,2% ropivakainu na každou injekci do přední axilární linie u 4. žebra a bilaterální ultrazvukem naváděný parasternální infrapektorální blok na úrovni 4. s 20 ml 0,2% ropivakainu na každou injekci, 15 minut před přijetím celkové anestezie k operaci.

2. Kontrolní skupina:

   Před celkovou anestezií dostanou pacienti předoperační „předstíranou injekci“ podobného objemu 0,9% fyziologického roztoku místo ropivakainu pro bilaterální serratus a parasternální blok infrapektorálního nervu.

3. Randomizace a zaslepení

   Pacienti budou náhodně rozděleni do jedné ze dvou skupin pomocí počítačem generované sekvence. Vyšetřovatelé a účastníci budou zaslepeni k přiřazení pacientů v době randomizace i během léčby a hodnocení. Informace o náhodnosti budou uchovávány v zapečetěných jednotlivých obálkách, které jsou neprůhledné pro světlo a jsou sekvenčně očíslovány. Každá obálka bude otevřena pouze po udělení informovaného souhlasu a bezprostředně před zahájením blokového řízení. Jednotlivec, který generuje plán randomizace, nebude v kontaktu se studovanými pacienty. Pacienti, kteří jsou randomizováni do kontrolní skupiny, dostanou ekvivalentní objem normálních fyziologických roztoků pro proceduru bilaterálního blokování na rozdíl od pacientů v intervenční skupině, kteří dostanou čtyři injekce 20 ml 0,2% ropivacianu na každou injekci. To má za cíl zachovat zaslepení pacienta a vyšetřovatele. Anesteziolog (anesteziologové) provádějící blokádu budou vůči zákroku zaslepeni spolu s anesteziology provádějícími celkovou anestezii a chirurgickým týmem. Důležité je, že intraoperační a pooperační opioidy budou podávat anesteziologové, respektive sestry, kteří jsou zaslepeni vůči rozdělení do skupin. Kromě toho bude zaslepený také koordinátor výzkumu shromažďující všechna výstupní data.

4. Zásahy

4.1. Předoperační léčba Bude aplikováno standardní monitorování (EKG, monitorování krevního tlaku a saturace kyslíkem), bude zaveden intravenózní přístup a pacienti budou dostávat midazolam 1-2 mg IV k anxiolýze podle potřeby. Při blokovém výkonu budou umístěni na zádech. Kůže na hrudní stěně bude dezinfikována pomocí roztoku chlorhexidinu a vysokofrekvenční lineární ultrazvukový měnič (6-13 MHz, Sonosite M-Turbo) bude překryt sterilním plastovým pouzdrem. Blokáda bude provedena za přísně aseptických podmínek personálním krajským anesteziologem, dvěma krajskými anesteziology specializovanými na provedení této nervové blokády.

4.2. Studijní skupina (Serratus Block a Parasternal Infrapectoral s 0,2% ropivaciane) Serratus Block Ultrazvukový snímač bude umístěn v kaudální až kraniální orientaci na přední axilární linii na úrovni 4. žebra. Bude identifikována cílová fasciální rovina mezi serratus anterior (povrchní) a vnějšími mezižeberními (hlubokými) svaly a žebrem a bude určena dráha blokové jehly. Po lokální anestetické infiltraci kůže 1% lidokainem bude 80 mm 22G bloková jehla zavedena do kaudální části ultrazvukové sondy a posunuta do roviny, aby se zacílila na fasciální rovinu přímo pod pilovitým svalem. Jakmile je špička ověřena ve správné poloze, bude do roviny pomalu injikováno 20 ml 0,2% ropivakainu v 5ml alikvotech za častého odsávání a bude pozorováno správné rozprostření v interfasciální rovině. Po injekci budou pacienti pečlivě sledováni, dokud nebudou převezeni na operační sál.

Parasternální infrapektorální blok Ultrazvukový snímač bude umístěn kaudálně až kraniálně na parasternální oblast v přední hrudní stěně na úrovni 4. mezižeberního prostoru. Bude identifikována cílová fasciální rovina mezi velkým prsním svalem (povrchní) a zevními mezižeberními (hlubokými) svaly a žebry a bude určena dráha blokové jehly. Po lokální anestetické infiltraci kůže 1% lidokainem bude 80 mm 22G bloková jehla zavedena do kaudální části ultrazvukové sondy a posunuta do roviny, aby se zacílila na fasciální rovinu přímo pod velký prsní sval. Jakmile je špička ověřena ve správné poloze, bude do roviny pomalu injikováno 20 ml 0,2% ropivakainu v 5ml alikvotech za častého odsávání a bude pozorováno správné rozprostření v interfasciální rovině. Po injekci budou pacienti pečlivě sledováni, dokud nebudou převezeni na operační sál.

4.4. Kontrolní skupina ((Serratus Block a Parasternal Infrapectoral s 0,9% fyziologickým roztokem) Před celkovou anestezií dostanou pacienti předoperační injekce 20 ml 0,9% fyziologického roztoku (celkem 4 injekce) pro ultrazvukem naváděnou bilaterální pilovitou rovinu a parasternální infrapektorální blok s plnou asepsí a přesným podobný způsob, jak je uvedeno výše.

4.5. Intraoperační management Všem subjektům bude podána standardizovaná celková anestezie s laryngeální maskou pro dýchací cesty nebo endotracheální intubací v závislosti na anesteziologovi, který se o pacienta stará kvůli operaci. V případě potřeby dostanou intravenózní indukci pomocí standardních dávek fentanylu 1-2 mcg/kg, propofolu 2-4 mg/kg a rokuronia 0,6 mg/kg. Anestézie bude udržována pomocí desfluranu/sevofluranu (koncová výdechová koncentrace odpovídající 1-1,3 MAC, korigováno na věk) ve směsi pokojového vzduchu (50 %) a kyslíku (50 %). Pozitivní tlaková ventilace bude zahájena pouze v případě, že nelze udržet spontánní ventilaci (např. při použití myorelaxancia). Pozitivní tlaková podpora bude titrována tak, aby se udržela hodnota CO2 na konci výdechu 30-40 mmHg. Podle běžné praxe se bude podávat fentanyl 1 mcg/kg, morfin 0,05 - 0,1 mg/kg nebo hydromorfon 0,0075 - 0,015 mg/kg k léčbě hemodynamického zvýšení o více než 25 % nad výchozími hodnotami před indukcí. Podle rutinní antiemetické profylaxe bude dexamethason 0,1 mg/kg na začátku operace a ondansetron 4 mg IV podán 30 minut před předpokládaným koncem operace a dimenhydrinát (gravol) -0,5 mg/kg bude vyhrazen pouze jako poslední linie terapie v PACU pro jinak neovlivnitelné PONV.

Operaci zmenšení prsou provede buď Dr. Yazdani nebo Dr. DeLyzer. Oba chirurgové používají standardní operační techniku. Intraoperační tumescentní roztok obsahující fyziologický roztok a epinefrin (500 ml normálního fyziologického roztoku a 1 mg adrenalinu) bude použit pro injekci na začátku případu obsahující fyziologický roztok a adrenalin a nebude použita žádná další lokální anestezie. Operační délka je přibližně 2 hodiny.

4.6. Léčba pooperační bolesti Podle běžné praxe bude morfin 2 mg IV nebo hydromorfon 0,4 mg IV každých 5 minut podle potřeby podáván všem pacientům s bolestí na numerické hodnotící stupnici (NRS) ≥ 4 nebo na žádost pacienta. Jakmile bude zahájen perorální příjem, budou mít pacienti v případě potřeby také přístup k oxykodonu 5 mg PO. Po propuštění z nemocnice dostanou pacienti předpis na Tylenol #3 (acetaminofen 300 mg/kodein 30 mg na tabletu) 1-2 tablety každé 4 hodiny podle potřeby nebo Percocet® (acetaminofen 325 mg/oxykodon HCl 5 mg na tabletu), pokud netolerantní ke kodeinu. Pacienti budou následující den telefonicky kontaktováni s dotazem na kvalitu jejich zotavení na základě dotazníku (QoR-15) a budou také dotázáni na úroveň bolesti na základě číselného analogového skóre, celkového a kumulativního perorálního analgetika spotřebovaného od propuštění z nemocnice. nemocnice, vedlejší účinky související s opioidy (nauzea, zvracení, svědění), vedlejší účinky související s blokádou (necitlivost a/nebo slabost) a spokojenost s pooperační analgezií v pooperačních dnech (POD).