Serratus e bloqueio infrapeitoral paraesternal para cirurgia de redução de mama.

Título: Serratus e bloqueio infrapeitoral paraesternal para cirurgia de redução de mama. Um estudo duplo-cego controlado randomizado para medir o impacto no tempo até a alta hospitalar em um ambiente ambulatorial.

Introdução

1. Dor pós-operatória. A prevalência de dor pós-operatória aguda intensa após cirurgia de mama é de quase 60%. O controle inadequado da dor no período pós-operatório pode levar a respostas fisiológicas e psicológicas agudas que afetam negativamente a evolução do paciente e aumentam os custos com saúde, juntamente com o aumento da incidência de dor crônica. O controle eficaz da dor perioperatória reduz a frequência do desenvolvimento de dor crônica neste grupo de pacientes, melhora a qualidade de sua recuperação, proporciona alta hospitalar precoce e, portanto, reduz os custos gerais de saúde. Vários regimes analgésicos estão em uso, que variam de técnicas de analgesia regional a analgesia baseada em opioides. Para oferecer um cuidado perioperatório eficaz ao paciente, uma técnica analgésica multimodal em combinação com anestesia regional será benéfica para fornecer excelente controle da dor e melhorar a qualidade da recuperação.

Inervação da mama e axila e anestesia regional. A pele e o tecido subcutâneo subjacente da parede torácica e da mama são inervados por ramos cutâneos dos nervos intercostais. Ramo cutâneo anterior do nervo cutâneo lateral (suprimento sensitivo da metade lateral da mama) e ramo lateral do nervo cutâneo medial (suprimento sensitivo da metade medial da mama) originários dos nervos intercostais T2-T6 são os principais responsáveis ​​pelo suprimento sensitivo do tecido mamário. O ramo lateral inerva a metade medial da mama. A inervação da axila e do aspecto medial do braço proximal é fornecida pelo nervo intercostobraquial, que representa o ramo cutâneo lateral do nervo intercostal que se origina do segundo nervo espinhal torácico (9-12). Esses nervos intercostais podem ser bloqueados no plano entre a costela, o músculo intercostal externo e o músculo serrátil na parede torácica anterolateral. Na parede anteromedial do tórax (área paraesternal), esses nervos intercostais podem ser bloqueados entre a costela, o músculo intercostal externo e o músculo peitoral maior.

Estratégias analgésicas atuais para cirurgia de mama e suas limitações. As técnicas analgésicas regionais conferem inúmeras vantagens em relação à terapia parenteral padrão com opioides, como alívio superior da dor, redução do consumo de opioides com redução dos efeitos colaterais relacionados aos opioides, menor tempo para atender aos critérios de alta da unidade de recuperação pós-anestésica (SRPA) e redução da incidência de dor crônica síndromes . A analgesia paravertebral é altamente eficaz para analgesia em cirurgia de mama. Os bloqueios do nervo paravertebral são obtidos pela injeção de um anestésico local no espaço paravertebral. Este é um compartimento anatômico próximo aos corpos vertebrais e em continuidade com os níveis vertebrais vizinhos que contêm os nervos espinhais. No entanto, existem algumas desvantagens relacionadas ao bloqueio paravertebral que limitam fortemente sua popularidade entre os anestesiologistas: primeiro, a distribuição sensorial de um bloqueio paravertebral de injeção única é altamente variável e imprevisível. Portanto, múltiplas injeções são necessárias para alcançar uma distribuição analgésica mais confiável, o que pode reduzir a aceitação do paciente. Em seguida, em um número significativo de casos, os anestésicos locais injetados no espaço paravertebral atingem o espaço peridural, o que pode resultar em bloqueio peridural com possíveis consequências hemodinâmicas, como hipotensão. Em terceiro lugar, mesmo em mãos experientes, há uma taxa de falha de bloqueios paravertebrais de até 13%. Quarto, o bloqueio paravertebral está associado a riscos potencialmente desastrosos, como raquianestesia total, punção pleural ou pneumotórax. Finalmente, um número crescente de cirurgias de mama é realizado em regime de day case, onde aceitar os riscos mencionados não é particularmente desejável. Portanto, técnicas analgésicas regionais que sejam pelo menos igualmente eficazes, confiáveis ​​e que envolvam riscos significativamente menos sérios em comparação com o bloqueio paravertebral devem ser estabelecidas para cirurgia de mama.

As técnicas de bloqueio interfascial tornaram-se populares pelo uso do ultrassom na anestesia regional. Essas técnicas dependem da dispersão do anestésico local que foi injetado em um plano neurofascial adjacente a um músculo ou entre duas camadas musculares prontamente discerníveis. O anestésico local se distribuirá dentro desse plano e, assim, eventualmente atingirá os nervos que são conhecidos por percorrer ou cruzar esse plano. Existem várias vantagens potenciais dos bloqueios interfasciais: mais importante, eles são tecnicamente fáceis de executar. Em vez de atingir diretamente os nervos, o que pode exigir um nível considerável de experiência, dependendo da localização dos nervos a serem bloqueados e das estruturas circundantes, os bloqueios do plano interfascial simplesmente exigem a deposição do anestésico local em um plano fascial que geralmente é fácil de identificar. Ao mesmo tempo, evitar direcionar a agulha do bloqueio muito próximo aos nervos aumenta a segurança dessas técnicas. Além disso, um bloqueio do plano interfascial geralmente envolve uma única injeção, enquanto muitos outros bloqueios de nervos requerem vários redirecionamentos da agulha do bloqueio ou mesmo múltiplas punções, como é o caso dos bloqueios paravertebrais. Por fim, os bloqueios interfasciais são realizados em locais mais superficiais do corpo e não próximos a estruturas neuraxiais ou órgãos vitais como o pulmão. Com esse raciocínio em mente e com base em um bom conhecimento da anatomia e inervação da parede torácica, vários bloqueios do plano fascial foram descritos recentemente.

Bloqueio do Plano Serratus Anterior para cirurgia de mama O Bloco do Plano Serratus é um novo plano fascial descrito por Blanco em 2013. O anestésico local é injetado abaixo do músculo serrátil anterior (plano interfascial entre o serrátil anterior e os músculos intercostais externos e costelas) para atingir os ramos cutâneos dos nervos intercostais conforme descrito acima.

Nosso estudo anatômico recentemente concluído documentou claramente que uma única injeção na linha axilar média não é adequada para fornecer analgesia para toda a mama, pois cobre apenas a parte ântero-lateral sem se espalhar muito para o aspecto ântero-medial da parede torácica. decidiu adicionar outra injeção no nível paraesternal abaixo do músculo peitoral maior para obter uma sensitiva completa do tecido mamário.

Até o momento, não existe nenhum ensaio clínico randomizado (ECR) que investigue a eficácia do bloqueio serrátil e do bloqueio paraesterenal infrapeitoral como eficácia analgésica, qualidade de recuperação e alta hospitalar em pacientes submetidos à cirurgia de mama.

Perguntas e Hipóteses

1. Questão principal A adição do bloqueio do serrátil e do nervo infrapeitoral paraesternal à anestesia geral resulta em melhor cuidado perioperatório do paciente, resultando em alta hospitalar precoce após procedimento de cirurgia de redução de mama em comparação com paciente submetido a anestesia geral com bloqueio simulado?
2. Perguntas Secundárias

A adição desses bloqueios à anestesia geral resulta em outros benefícios como:

I. menos dor pós-operatória. II. menor consumo de opioides no intraoperatório. III. menor consumo de opioides no pós-operatório. 4. menor incidência de efeitos colaterais relacionados aos opioides, como náusea, vômito e prurido.

V. maior satisfação do paciente com o alívio da dor. VI. maior qualidade de recuperação após a anestesia. VII. tempos de recuperação mais curtos de fase I (SRPA) e fase II (creche cirúrgica, SDC).

Projeto, metodologia e análise

Projeto de teste

Este será um estudo prospectivo, duplo-cego, randomizado e controlado conduzido no Victoria Hospital, London, Ontario. O estudo incluirá 120 pacientes submetidos à cirurgia bilateral de redução de mama sob anestesia geral. Depois de obter o consentimento informado por escrito dos pacientes elegíveis, os participantes do estudo serão aleatoriamente designados para um dos dois grupos:

1. Grupo de Estudos:

   Os pacientes receberão bloqueio serrátil bilateral guiado por ultrassom pré-operatório com 20 ml de ropivacaína a 0,2% em cada injeção na linha axilar anterior na 4ª costela e bloqueio infrapeitoral paraesternal bilateral guiado por ultrassom no nível da 4ª com 20 ml de ropivacaína a 0,2% em cada injeção, 15 minutos antes de receber anestesia geral para a cirurgia.

2. Grupo de controle:

   Antes da anestesia geral, os pacientes receberão uma "injeção simulada" pré-operatória de volume semelhante de solução salina 0,9% em vez de ropivacaína para bloqueio bilateral do nervo infrapeitoral e serrátil paraesternal.

3. Randomização e Cegueira

   Os pacientes serão randomizados para um dos dois grupos por uma sequência gerada por computador. Tanto os investigadores quanto os participantes estarão cegos quanto à designação do paciente no momento da randomização, bem como durante o tratamento e a avaliação. As informações de randomização serão mantidas em envelopes individuais selados, opacos à luz e numerados sequencialmente. Cada envelope só será aberto após o consentimento informado e imediatamente antes do início do procedimento de bloqueio. O indivíduo que gera o cronograma de randomização não terá contato com os pacientes do estudo. Os pacientes que são randomizados para o grupo controle receberão volume equivalente de soluções salinas normais para o procedimento de bloqueios bilaterais, em contraste com os pacientes do grupo de intervenção que recebem quatro injeções de 20 ml de Ropivaciane 0,2% para cada injeção. Isto destina-se a manter o paciente e o investigador cegos. O(s) anestesista(s) que estiver(ão) realizando o bloqueio serão cegos para a intervenção, juntamente com os anestesistas que realizarão a anestesia geral e a equipe cirúrgica. É importante ressaltar que os opióides intraoperatórios e pós-operatórios serão administrados por anestesistas e enfermeiras, respectivamente, que não têm conhecimento da alocação dos grupos. Além disso, o coordenador da pesquisa que coleta todos os dados dos resultados também será cego.

4. Intervenções

4.1. Manejo pré-operatório Monitoramento padrão (ECG, pressão arterial e monitoramento de saturação de oxigênio) será aplicado, um acesso intravenoso será estabelecido e os pacientes receberão midazolam 1-2 mg IV para ansiólise conforme necessário. Eles serão posicionados em decúbito dorsal para a realização do bloqueio. A pele sobre a parede torácica será desinfetada com solução de clorexidina e um transdutor de ultrassom linear de alta frequência (6-13 MHz, Sonosite M-Turbo) será coberto com uma bainha plástica estéril. O bloqueio será realizado em condições estritamente assépticas por um anestesista regional da equipe, por dois anestesiologistas regionais especializados para realizar este bloqueio nervoso.

4.2. Grupo de Estudo (Bloqueio de Serratus e Infrapeitoral Paraesternal com Ropivaciane a 0,2%) Bloqueio de Serratus O transdutor de ultrassom será colocado em uma orientação caudal para cranial na linha axilar anterior no nível da 4ª costela. O plano fascial alvo entre os músculos serrátil anterior (superficial) e intercostal externo (profundo) e a costela será identificado e o trajeto da agulha do bloqueio será determinado. Após a infiltração anestésica local da pele com lidocaína a 1%, uma agulha de bloqueio 22G de 80 mm será inserida no aspecto caudal da sonda de ultrassom e avançada no plano para atingir o plano fascial diretamente abaixo do músculo serrátil. Uma vez verificada a posição correta da ponteira, serão injetados 20 ml de ropivacaína a 0,2% no plano lentamente em alíquotas de 5 ml sob aspiração frequente e será observada a distribuição correta no plano interfascial. Após a injeção, os pacientes serão monitorados de perto até serem levados para a sala de cirurgia.

Bloqueio infrapeitoral paraesternal O transdutor de ultrassom será colocado em uma orientação caudal para cranial na área paraesternal na parede torácica anterior no nível do 4º espaço intercostal. O plano fascial alvo entre o músculo peitoral maior (superficial) e os músculos intercostais externos (profundos) e as costelas será identificado e o trajeto da agulha do bloqueio será determinado. Após a infiltração anestésica local da pele com lidocaína a 1%, uma agulha de bloqueio 22G de 80 mm será inserida no aspecto caudal da sonda de ultrassom e avançada no plano para atingir o plano fascial diretamente abaixo do músculo peitoral maior. Uma vez verificada a posição correta da ponteira, serão injetados 20 ml de ropivacaína a 0,2% no plano lentamente em alíquotas de 5 ml sob aspiração frequente e será observada a distribuição correta no plano interfascial. Após a injeção, os pacientes serão monitorados de perto até serem levados para a sala de cirurgia.

4.4. Grupo controle ((Bloqueio serrátil e infrapeitoral paraesternal com solução salina 0,9%)) Antes da anestesia geral, os pacientes receberão injeções pré-operatórias de 20 ml de solução salina 0,9% (total de 4 injeções) para plano serrátil bilateral guiado por ultrassom e bloqueio infrapeitoral paraesternal com assepsia total e exata forma semelhante ao mencionado acima.

4.5. Manejo intraoperatório Todos os indivíduos receberão uma anestesia geral padronizada com uma máscara laríngea ou intubação endotraqueal, dependendo do anestesiologista que estiver cuidando do paciente para a cirurgia. Eles receberão indução intravenosa usando doses padrão de fentanil 1-2 mcg/kg, propofol 2-4 mg/kg e rocurônio 0,6 mg/kg, se necessário. A anestesia será mantida com desflurano/sevoflurano (concentração final da expiração correspondente a 1-1,3 CAM, corrigida para a idade) em uma mistura de ar ambiente (50%) e oxigênio (50%). A ventilação com pressão positiva só será iniciada quando a ventilação espontânea não puder ser mantida (por exemplo, quando relaxante muscular for usado). O suporte de pressão positiva será titulado para manter um valor expirado de CO2 de 30-40 mmHg. De acordo com a prática de rotina, fentanil 1 mcg/kg, morfina 0,05 - 0,1 mg/kg ou hidromorfona 0,0075 - 0,015 mg/kg serão administrados para tratar aumentos hemodinâmicos de mais de 25% acima dos valores basais pré-indução. Conforme profilaxia antiemética de rotina, dexametasona 0,1mg/kg no início da cirurgia e ondansetron 4 mg IV serão administrados 30 min antes do término previsto da cirurgia e dimenidrinato (gravol) -0,5 mg/kg será reservado apenas como último terapia de linha na SRPA para NVPO não controlável.

A cirurgia de redução de mama será realizada pelo Dr. Yazdani ou pelo Dr. DeLyzer. Uma técnica cirúrgica padrão é usada por ambos os cirurgiões. Solução tumescente intraoperatória contendo soro fisiológico e epinefrina (500 ml de soro fisiológico e 1 mg de epinefrina) será utilizada para injeção no início do caso contendo soro fisiológico e epinefrina e nenhuma anestesia local adicional será utilizada. A duração operatória é de aproximadamente 2 horas.

4.6. Manejo da dor pós-operatória De acordo com a prática de rotina, morfina 2 mg IV ou hidromorfona 0,4 mg IV a cada 5 min, conforme necessário, serão administrados a todos os pacientes com dor em uma escala numérica (NRS) ≥ 4 ou após solicitação do paciente. Assim que a ingestão oral for iniciada, os pacientes também terão acesso a oxicodona 5 mg PO quando necessário. Após a alta do hospital, os pacientes receberão uma prescrição de Tylenol #3 (acetaminofeno 300 mg/codeína 30 mg por comprimido) 1-2 comprimidos a cada 4 h conforme necessário ou Percocet® (acetaminofeno 325 mg/oxicodona HCl 5 mg por comprimido) se intolerante à codeína. Os pacientes serão contatados por telefone no dia seguinte perguntando sobre sua qualidade de recuperação com base no questionário (QoR-15) e também serão questionados sobre seu nível de dor com base na pontuação analógica numérica, analgésico oral total e cumulativo consumido desde a alta do hospital, efeitos colaterais relacionados aos opioides (náusea, vômito, prurido), efeitos colaterais relacionados ao bloqueio (dormência e/ou fraqueza) e satisfação com a analgesia pós-operatória no primeiro dia de pós-operatório (DPO).