Зубчатая и парастернальная инфрапекторальная блокада при операции по уменьшению груди.

Название: Зубчатая и парастернальная инфрапекторальная блокада при операции по уменьшению груди. Рандомизированное контролируемое двойное слепое исследование для измерения влияния на время до выписки из больницы в амбулаторных условиях.

Вступление

1. Послеоперационная боль. Распространенность тяжелой острой послеоперационной боли после операции на груди составляет почти 60%. Недостаточный контроль боли в послеоперационном периоде может привести к острым физиологическим и психологическим реакциям, которые негативно влияют на исход лечения и увеличивают расходы на здравоохранение наряду с увеличением частоты хронической боли. Эффективное периоперационное обезболивание снижает частоту развития хронической боли в этой когорте пациентов, улучшает качество их выздоровления, обеспечивает раннюю выписку из стационара, тем самым снижая общие затраты на здравоохранение. Используется несколько режимов обезболивания, которые варьируются от методов регионарной анальгезии до анальгезии на основе опиоидов. Чтобы предложить эффективный периоперационный уход за пациентом, мультимодальная обезболивающая техника в сочетании с регионарной анестезией будет полезна для обеспечения отличного контроля боли и улучшения качества восстановления.

Иннервация груди и подмышечных впадин и регионарная анестезия. Кожа и подлежащая подкожная клетчатка грудной стенки и молочной железы иннервируются кожными ветвями межреберных нервов. Передняя кожная ветвь латерального кожного нерва (сенсорная иннервация латеральной половины молочной железы) и латеральная ветвь медиального кожного нерва (сенсорная иннервация медиальной половины молочной железы), отходящие от межреберных нервов T2-T6, в основном отвечают за сенсорную иннервацию ткани молочной железы. Латеральная ветвь иннервирует медиальную половину молочной железы. Иннервация подмышечной впадины и медиальной части проксимального отдела руки обеспечивается межреберно-плечевым нервом, который представляет собой латеральную кожную ветвь межреберного нерва, отходящего от второго грудного спинномозгового нерва (9-12). Эти межреберные нервы могут быть заблокированы в плоскости между ребром, наружной межреберной мышцей и зубчатой ​​мышцей в переднебоковой грудной стенке. В передне-медиальной грудной стенке (парастернальной области) эти межреберные нервы могут быть заблокированы между ребром, наружной межреберной мышцей и большой грудной мышцей.

Текущие обезболивающие стратегии для хирургии груди и их ограничения. Методы регионарной анальгезии обладают многочисленными преимуществами по сравнению со стандартной парентеральной опиоидной терапией, такими как превосходное обезболивание, снижение потребления опиоидов с уменьшением побочных эффектов, связанных с опиоидами, более короткое время до достижения критерия выписки из отделения посленаркозной помощи (PACU) и снижение частоты хронической боли. синдромы. Паравертебральная анестезия очень эффективна при операциях на груди. Блокада паравертебральных нервов достигается путем введения местного анестетика в паравертебральное пространство. Это анатомический отдел, расположенный близко к телам позвонков и продолжающийся с соседними уровнями позвонков, содержащий спинномозговые нервы. Однако у паравертебральной блокады есть некоторые недостатки, которые сильно ограничивают ее популярность среди анестезиологов: во-первых, сенсорное распределение однократной паравертебральной блокады очень изменчиво и непредсказуемо. Следовательно, для достижения более надежного распространения анальгетика требуются многократные инъекции, что может снизить приемлемость для пациента. Затем, в значительном числе случаев, местные анестетики, введенные в паравертебральное пространство, достигают эпидурального пространства, что может привести к эпидуральной блокаде с потенциальными гемодинамическими последствиями, такими как гипотензия. В-третьих, даже в опытных руках частота неудач паравертебральных блокад достигает 13%. В-четвертых, паравертебральная блокада связана с потенциально катастрофическими рисками, такими как тотальная спинномозговая анестезия, плевральная пункция или пневмоторакс. Наконец, все большее количество операций на груди выполняется в амбулаторных условиях, когда принятие упомянутых рисков особенно нежелательно. Таким образом, для хирургии молочной железы должны быть установлены регионарные обезболивающие методы, которые, по крайней мере, одинаково эффективны, надежны и влекут за собой значительно меньшие риски по сравнению с паравертебральной блокадой.

Методы межфасциальной блокады стали популярными благодаря использованию ультразвука в регионарной анестезии. Эти методы основаны на распространении местного анестетика, введенного в нейрофасциальную плоскость, прилегающую к мышце, или между двумя легко различимыми мышечными слоями. Местный анестетик будет распределяться внутри этой плоскости и, таким образом, в конечном итоге достигнет нервов, которые, как известно, проходят вдоль этой плоскости или пересекают ее. Есть несколько потенциальных преимуществ межфасциальных блоков: самое главное, они технически просты в выполнении. Вместо непосредственного нацеливания на нервы, что может потребовать значительного уровня опыта в зависимости от локализации блокируемых нервов и окружающих структур, межфасциальные блокады просто требуют нанесения местного анестетика в фасциальную плоскость, которую часто легко идентифицировать. В то же время избегание направления иглы блокады в непосредственной близости от нервов повышает безопасность этих методик. Кроме того, межфасциальная блокада обычно включает одну инъекцию, тогда как многие другие блокады нервов требуют нескольких изменений направления иглы для блокады или даже нескольких проколов, как в случае с паравертебральными блоками. Наконец, межфасциальные блокады выполняются на более поверхностных участках тела, а не вблизи нейроаксиальных структур или жизненно важных органов, таких как легкие. Имея это в виду и основываясь на хорошем знании анатомии и иннервации грудной стенки, недавно было описано несколько блоков фасциальной плоскости.

Блок Serratus Anterior Plane для хирургии груди Блок Serratus Plane — это более новая фасциальная плоскость, описанная Бланко в 2013 году. Местный анестетик вводят под переднюю зубчатую мышцу (межфасциальная плоскость между передней зубчатой ​​мышцей и наружными межреберными мышцами и ребрами) для нацеливания на кожные ветви межреберных нервов, как описано выше.

Наше недавно завершенное анатомическое исследование четко задокументировало, что одной инъекции по средней подмышечной линии недостаточно для обезболивания всей молочной железы, так как она охватывает только передне-боковую часть без значительного распространения на передне-медиальную часть грудной стенки. Поэтому мы решили добавить еще одну инъекцию на парастернальном уровне ниже большой грудной мышцы, чтобы добиться полной чувствительности ткани молочной железы.

На сегодняшний день не существует рандомизированного контролируемого исследования (РКИ), в котором изучалась бы эффективность зубчатой ​​блокады и парастеренальной инфрапекторальной блокады в качестве анальгетической эффективности, качества восстановления, выписки из стационара у пациентов, перенесших операцию на груди.

Вопросы и гипотезы

1. Основной вопрос Приводит ли добавление блокады зубчатых мышц и блокады парастернального подгрудного нерва к общей анестезии к улучшению периоперационного ухода за пациентом, что приводит к ранней выписке из больницы после операции по уменьшению груди по сравнению с пациентом, подвергающимся общей анестезии с ложной блокадой?
2. Второстепенные вопросы

Приводит ли добавление этих блоков к общей анестезии к другим преимуществам, таким как:

I. меньше послеоперационной боли. II. меньше интраоперационного потребления опиоидов. III. меньше послеоперационного потребления опиоидов. IV. меньшая частота связанных с опиоидами побочных эффектов, таких как тошнота, рвота и зуд.

V. Повышение удовлетворенности пациентов облегчением боли. VI. более высокое качество восстановления после анестезии. VII. более короткое время восстановления фазы I (PACU) и фазы II (хирургический дневной стационар, SDC).

Дизайн проекта, методология и анализ

Пробный дизайн

Это будет проспективное, двойное слепое, рандомизированное и контролируемое исследование, проводимое в больнице Виктория, Лондон, Онтарио. В исследовании примут участие 120 пациенток, перенесших двустороннюю операцию по уменьшению груди под общей анестезией. После получения письменного информированного согласия от подходящих пациентов участники исследования будут случайным образом распределены в одну из двух групп:

1. Исследовательская группа:

   Пациенты получат предоперационную двустороннюю блокаду зубчатой ​​мышцы под ультразвуковым контролем с 20 мл 0,2% ропивакаина на каждую инъекцию по передней подмышечной линии на уровне 4-го ребра и двустороннюю парастернальную инфрапекторальную блокаду под ультразвуковым контролем на уровне 4-го ребра с 20 мл 0,2% ропивакаина на каждую инъекцию, 15 минут до получения общей анестезии для операции.

2. Контрольная группа:

   Перед общей анестезией пациенты получают предоперационную «фиктивную инъекцию» аналогичного объема 0,9% физиологического раствора вместо ропивакаина для двусторонней блокады зубчатых и парастернальных подгрудных нервов.

3. Рандомизация и ослепление

   Пациенты будут рандомизированы в одну из двух групп с помощью компьютерной последовательности. Исследователи и участники не будут осведомлены о назначении пациентов во время рандомизации, а также во время лечения и оценки. Информация о рандомизации будет храниться в запечатанных индивидуальных конвертах, непрозрачных для света и последовательно пронумерованных. Каждый конверт будет вскрыт только после получения информированного согласия и непосредственно перед началом процедуры блокировки. Лицо, составляющее график рандомизации, не будет контактировать с исследуемыми пациентами. Пациенты, рандомизированные в контрольную группу, будут получать эквивалентный объем физиологических растворов для процедуры двусторонней блокады, в отличие от пациентов в группе вмешательства, которые получают четыре инъекции по 20 мл 0,2% ропивациана для каждой инъекции. Это предназначено для обеспечения ослепления пациента и исследователя. Анестезиолог(и), выполняющий(ие) блокаду, не будет знать о вмешательстве вместе с анестезиологами, проводящими общую анестезию, и хирургической бригадой. Важно отметить, что интраоперационные и послеоперационные опиоиды будут вводиться анестезиологами и медсестрами, соответственно, которые не знают о распределении по группам. Кроме того, координатор исследования, собирающий все данные о результатах, также будет ослеплен.

4. Вмешательства

4.1. Предоперационное ведение Будет применяться стандартный мониторинг (ЭКГ, мониторинг артериального давления и насыщения кислородом), будет установлен внутривенный доступ, и пациенты будут получать мидазолам 1-2 мг внутривенно для анксиолизиса по мере необходимости. Они будут лежать на спине для выполнения блока. Кожу над грудной стенкой дезинфицируют раствором хлоргексидина, а высокочастотный линейный ультразвуковой датчик (6-13 МГц, Sonosite M-Turbo) покрывают стерильной пластиковой оболочкой. Блокада будет выполняться в строго асептических условиях штатным региональным анестезиологом, двумя регионарными анестезиологами, специализирующимися на проведении этой блокады нерва.

4.2. Исследовательская группа (Блокада зубчатой ​​мышцы и парастернальная инфрапекторальная блокада с 0,2% ропивациана) Блокировка зубчатой ​​мышцы Ультразвуковой преобразователь будет помещен в каудально-краниальной ориентации по передней подмышечной линии на уровне 4-го ребра. Будет определена целевая фасциальная плоскость между передней зубчатой ​​мышцей (поверхностной) и наружными межреберными (глубокими) мышцами и ребром, а также путь иглы блокады. После инфильтрации кожи местным анестетиком 1% раствором лидокаина блок-игла 80 мм 22G вводится в каудальной части ультразвукового датчика и продвигается в плоскости до фасциальной плоскости непосредственно под зубчатой ​​мышцей. Как только наконечник будет проверен в правильном положении, 20 мл 0,2% ропивакаина будут медленно введены в плоскость аликвотами по 5 мл при частой аспирации, и будет наблюдаться правильное распространение в межфасциальной плоскости. После инъекции пациенты будут находиться под пристальным наблюдением, пока они не будут доставлены в операционную.

Парастернальная инфрапекторальная блокада Ультразвуковой датчик размещают каудально-краниально в парастернальной области передней стенки грудной клетки на уровне 4-го межреберья. Будет определена целевая фасциальная плоскость между большой грудной мышцей (поверхностной) и наружными межреберными (глубокими) мышцами и ребрами, а также будет определен путь иглы блокады. После инфильтрации кожи местным анестетиком 1% раствором лидокаина блок-игла 80 мм 22G будет вставлена ​​в каудальной части ультразвукового датчика и продвигаться в плоскости, чтобы нацелиться на фасциальную плоскость непосредственно под большой грудной мышцей. Как только наконечник будет проверен в правильном положении, 20 мл 0,2% ропивакаина будут медленно введены в плоскость аликвотами по 5 мл при частой аспирации, и будет наблюдаться правильное распространение в межфасциальной плоскости. После инъекции пациенты будут находиться под пристальным наблюдением, пока они не будут доставлены в операционную.

4.4. Контрольная группа ((зубчатая блокада и парастернальная инфрапекторальная блокада с 0,9% физиологическим раствором) Перед общей анестезией пациенты получат предоперационные 20 мл 0,9% физиологических инъекций (всего 4 инъекции) для двусторонней зубчатой ​​плоскости под ультразвуковым контролем и парастернальной инфрапекторальной блокады с полной асептикой и точным аналогичная мода, как указано выше.

4.5. Интраоперационное ведение Все пациенты получат стандартизированную общую анестезию с помощью ларингеальной маски или эндотрахеальной интубации в зависимости от анестезиолога, наблюдающего за пациентом во время операции. Они получат внутривенную индукцию с использованием стандартных доз фентанила 1–2 мкг/кг, пропофола 2–4 мг/кг и рокурония 0,6 мг/кг, если это необходимо. Анестезия будет поддерживаться десфлюраном/севофлураном (конечная концентрация в выдохе соответствует 1-1,3 ПДК, с поправкой на возраст) в смеси комнатного воздуха (50%) и кислорода (50%). Вентиляция с положительным давлением может быть начата только в том случае, если невозможно поддерживать спонтанную вентиляцию (например, при использовании миорелаксантов). Поддержка положительного давления будет титроваться для поддержания значения CO2 в конце выдоха на уровне 30-40 мм рт.ст. В соответствии с обычной практикой фентанил 1 мкг/кг, морфин 0,05–0,1 мг/кг или гидроморфон 0,0075–0,015 мг/кг будут вводить для лечения повышения гемодинамики более чем на 25% по сравнению с исходными значениями до индукции. В соответствии с плановой противорвотной профилактикой дексаметазон 0,1 мг/кг в начале операции и ондансетрон 4 мг в/в будут вводиться за 30 минут до предполагаемого окончания операции, а дименгидринат (гравол) -0,5 мг/кг будет зарезервирован только в качестве последнего средства. линейная терапия в PACU для других не поддающихся контролю PONV.

Операцию по уменьшению груди проведет либо доктор Яздани, либо доктор ДеЛизер. Оба хирурга используют стандартную хирургическую технику. Интраоперационный тумесцентный раствор, содержащий физиологический раствор и адреналин (500 мл физиологического раствора и 1 мг адреналина), будет использоваться для инъекций в начале лечения, содержащий физиологический раствор и адреналин, и дополнительная местная анестезия не будет использоваться. Продолжительность операции около 2 часов.

4.6. Послеоперационное обезболивание В соответствии с обычной практикой всем пациентам с болью по числовой шкале оценки (NRS) ≥ 4 или по запросу пациента вводят морфин 2 мг внутривенно или гидроморфон 0,4 мг внутривенно каждые 5 минут по мере необходимости. Как только начнется пероральный прием, пациенты также получат доступ к 5 мг оксикодона перорально, когда это необходимо. После выписки из больницы пациенты получают рецепт на Тайленол №3 (ацетаминофен 300 мг/кодеин 30 мг на таблетку) 1-2 таблетки каждые 4 часа по мере необходимости или Percocet® (ацетаминофен 325 мг/оксикодон HCl 5 мг на таблетку), если непереносимость кодеина. На следующий день с пациентами свяжутся по телефону, чтобы узнать о качестве их выздоровления на основе опросника (QoR-15), а также их спросят об уровне боли на основе числовой аналоговой оценки, общего и кумулятивного приема пероральных анальгетиков с момента выписки из больницы. больнице, побочные эффекты, связанные с опиоидами (тошнота, рвота, зуд), побочные эффекты, связанные с блокадой (онемение и/или слабость) и удовлетворенность послеоперационной анальгезией в послеоперационные дни (POD) один.