Serratus och parasternal infrapectoral block för bröstförminskningskirurgi.

Titel: Serratus and Parasternal Infrapectoral block för bröstförminskningskirurgi. En randomiserad kontrollerad dubbelblind studie för att mäta inverkan på tid till sjukhusutskrivning i en öppenvårdsmiljö.

Introduktion

1. Postoperativ smärta. Prevalensen av svår akut postoperativ smärta efter bröstoperation är nästan 60 %. Otillräcklig smärtkontroll under den postoperativa perioden kan leda till akuta fysiologiska och psykologiska svar som negativt påverkar patientens resultat och ökar sjukvårdskostnaderna tillsammans med ökad förekomst av kronisk smärta. Effektiv perioperativ smärtbehandling, minskar frekvensen av att utveckla kronisk smärta i dessa patientkohorter, förbättrar kvaliteten på deras tillfrisknande, ger tidig utskrivning från sjukhuset och minskar därmed hela sjukvårdskostnaderna. Flera analgetiska regimer används, som varierar från regionala analgesitekniker till opioidbaserad analgesi. För att erbjuda en effektiv perioperativ patientvård kommer en multimodal analgetisk teknik i kombination med regional anestesi att vara till nytta för att ge utmärkt smärtkontroll och förbättra kvaliteten på återhämtningen.

Innervering av bröst och axill samt regionalbedövning. Huden och underliggande subkutan vävnad i bröstväggen och bröstet innerveras av kutana grenar av de interkostala nerverna. Främre kutan gren av lateral kutan nerv (sensorisk försörjning den laterala halvan av bröstet) och lateral gren av mediala kutan nerv (sensorisk försörjning av mediala halvan av bröstet) som härrör från T2-T6 interkostala nerver är huvudsakligen ansvariga för sensorisk försörjning av bröstvävnaden. Den laterala grenen innerverar den mediala halvan av bröstet. Innervation av axillen och den mediala aspekten av den proximala armen tillhandahålls av den intercostobrachiala nerven som representerar den laterala kutana grenen av den interkostala nerven som härrör från den andra thoracal spinalnerven (9-12). Dessa interkostala nerver kan blockeras i planet mellan revbenet, extern interkostalmuskel och serratusmuskeln i den anterolaterala bröstväggen. I den antero-mediala bröstväggen (det parasternala området) kan dessa interkostala nerver blockeras mellan revbenet, den yttre interkostala muskeln och bröstmuskeln.

Aktuella analgetiska strategier för bröstkirurgi och deras begränsningar. Regionala analgetiska tekniker ger många fördelar jämfört med standard parenteral opioidbehandling, såsom överlägsen smärtlindring, minskad opioidkonsumtion med en minskning av opioidrelaterade biverkningar, kortare tid för att uppfylla kriterierna för utskrivning efter anestesivårdsenheten (PACU) och en minskad förekomst av kronisk smärta syndrom. Paravertebral analgesi är mycket effektiv för bröstkirurgiska analgesi. Paravertebrala nervblockeringar uppnås genom att injicera en lokalbedövning i det paravertebrala utrymmet. Detta är ett anatomiskt fack nära kotkropparna och i kontinuitet med närliggande kotnivåer som innehåller spinalnerverna. Det finns dock några nackdelar relaterade till paravertebral blockad som starkt begränsar dess popularitet bland anestesiologer: för det första är den sensoriska fördelningen av en paravertebral blockad i ett skott mycket varierande och oförutsägbar. Därför krävs flera injektioner för att uppnå en mer tillförlitlig analgetisk spridning som kan minska patientacceptansen. Därefter, i ett betydande antal fall, når lokalbedövningsmedel som injiceras i det paravertebrala utrymmet epiduralutrymmet, vilket kan resultera i en epidural blockad med potentiella hemodynamiska konsekvenser såsom hypotoni. För det tredje, även i erfarna händer, finns det en felfrekvens av paravertebrala block på upp till 13 %. För det fjärde är paravertebral blockad associerad med potentiellt katastrofala risker såsom total spinal anestesi, pleuralpunktion eller pneumothorax. Slutligen utförs ett ökande antal bröstoperationer på dagkirurgisk basis där det inte är särskilt önskvärt att acceptera de nämnda riskerna. Därför måste regionala analgetiska tekniker som är minst lika effektiva, tillförlitliga och medför betydligt mindre allvarliga risker jämfört med paravertebral blockad etableras för bröstkirurgi.

Interfasciala blockeringstekniker har blivit populära genom användning av ultraljud i regional anestesi. Dessa tekniker är beroende av spridningen av lokalbedövningen som har injicerats i ett neuro-fascialt plan intill en muskel eller mellan två lätt urskiljbara muskellager. Lokalbedövningen kommer att distribueras inom detta plan och därigenom så småningom nå de nerver som är kända för att färdas längs eller korsa detta plan. Det finns flera potentiella fördelar med interfasciala block: viktigast av allt, de är tekniskt enkla att utföra. Istället för att direkt rikta in sig på nerverna, vilket kan kräva en avsevärd nivå av erfarenhet beroende på lokaliseringen av nerverna som ska blockeras och de omgivande strukturerna, kräver interfasciala planblock helt enkelt avsättning av lokalbedövningsmedlet i ett fascialplan som ofta är lätt att identifiera. Samtidigt, undvikandet av att rikta blocknålen i närheten av nerverna ökar säkerheten för dessa tekniker. Dessutom involverar ett interfascialt plan block vanligtvis en enda injektion medan många andra nervblock kräver flera omdirigeringar av blocknålen eller till och med flera punkteringar, som det är fallet med paravertebrala block. Slutligen utförs interfasciala blockeringar på mer ytliga platser i kroppen och inte nära neuraxiella strukturer eller vitala organ som lungan. Med denna logik i åtanke och med utgångspunkt i god kunskap om bröstväggens anatomi och innervering har flera fascialplanblock nyligen beskrivits.

Serratus Anterior Plane block för bröstkirurgi Serratus Plane Block är ett nyare fascialplan som beskrevs av Blanco 2013. Lokalbedövningsmedel injiceras under serratus anterior-muskeln (interfascialplanet mellan serratus anterior och de externa interkostala musklerna och revbenen) för att rikta in sig på de kutana grenarna av de interkostala nerverna enligt beskrivningen ovan.

Vår nyligen avslutade anatomiska studie dokumenterade tydligt att en enda injektion vid midaxillärlinjen inte är tillräcklig för att ge smärtlindring för hela bröstet, eftersom det endast täcker den antero-laterala delen utan mycket spridning till den antero-mediala aspekten av bröstväggen. beslutade att lägga till ytterligare en injektion på parasternal nivå under pectoralis major-muskeln för att uppnå en fullständig sensorisk av bröstvävnaden.

Hittills finns det ingen randomiserad kontrollerad studie (RCT) som undersöker effektiviteten av serratusblocket och parasterenalt infrapektoralt block som smärtstillande effekt, återhämtningskvalitet, sjukhusutskrivning hos patienter som genomgår bröstkirurgi.

Frågor och hypoteser

1. Primär fråga Leder tillägget av serratusblock och parasternalt infrapektoralt nervblock till allmän anestesi en förbättrad perioperativ patientvård vilket resulterar i tidig utskrivning från sjukhus efter bröstreduktionsoperation jämfört med patient som genomgår allmän anestesi med skenblockad?
2. Sekundära frågor

Leder tillägget av dessa block till allmän anestesi andra fördelar som:

I. mindre postoperativ smärta. II. mindre intraoperativ opioidkonsumtion. III. mindre postoperativ opioidkonsumtion. IV. mindre förekomst av opioidrelaterade biverkningar som illamående, kräkningar och klåda.

V. större patienttillfredsställelse med sin smärtlindring förbättrades. VI. bättre kvalitet på återhämtningen efter anestesi. VII. kortare återhämtningstider för fas I (PACU) och fas II (kirurgisk dagvård, SDC).

Projektdesign, metodik och analys

Testdesign

Detta kommer att vara en prospektiv, dubbelblind, randomiserad och kontrollerad studie som genomförs vid Victoria Hospital, London, Ontario. Studien kommer att registrera 120 patienter som genomgår bilateral bröstförminskningsoperation under allmän anestesi. Efter att ha erhållit skriftligt informerat samtycke från berättigade patienter kommer studiedeltagarna att slumpmässigt tilldelas en av två grupper:

1. Studiegrupp:

   Patienterna kommer att få preoperativt ultraljudsstyrt bilateralt serratusblock med 20 ml 0,2 % ropivakain på varje injektion vid främre axillärlinjen vid 4:e revbenet och bilateralt ultraljudsstyrt parasternalt infrapektoralt block på nivå 4 med 20 ml 0,2 % ropivakain på 15 % ropivakain. minuter innan du får generell anestesi för operationen.

2. Kontrollgrupp:

   Före allmän anestesi kommer patienter att få en preoperativ "skeninjektion" med liknande volym av 0,9 % koksaltlösning istället för ropivakain för bilateral serratus och parasternal infrapectoral nervblockad.

3. Randomisering och blindning

   Patienter kommer att randomiseras till en av två grupper genom en datorgenererad sekvens. Utredare och deltagare kommer båda att vara blinda för patienttilldelning vid tidpunkten för randomiseringen såväl som under hela behandlingen och bedömningen. Randomiseringsinformation kommer att förvaras i förseglade individuella kuvert som är ogenomskinliga för ljus och sekventiellt numrerade. Varje kuvert kommer endast att öppnas efter informerat samtycke och omedelbart innan blockeringsförfarandet inleds. Individen som genererar randomiseringsschemat kommer inte att ha kontakt med studiepatienter. Patienter som randomiseras till kontrollgruppen kommer att få motsvarande volym normal koksaltlösning för den bilaterala blockeringsproceduren i motsats till patienterna i interventionsgruppen som får fyra injektioner av 20 ml 0,2 % Ropivaciane för varje injektion. Detta är avsett att bibehålla patientens och utredarens blindhet. Den eller de anestesiläkare som utför blockeringen kommer att bli blinda för interventionen tillsammans med de anestesiläkare som utför den allmänna anestesin och det kirurgiska teamet. Viktigt är att de intraoperativa och postoperativa opioiderna kommer att administreras av narkosläkare respektive sjuksköterskor, som är blinda för grupptilldelning. Dessutom kommer forskningssamordnaren som samlar in alla resultatdata också att förblindas.

4. Interventioner

4.1. Preoperativ hantering Standardövervakning (EKG, blodtryck och syremättnadsövervakning) kommer att tillämpas, en intravenös tillgång kommer att upprättas och patienterna kommer att få midazolam 1-2 mg IV för ångestdämpning vid behov. De kommer att placeras liggande för blockets prestanda. Huden som ligger över bröstväggen kommer att desinficeras med en klorhexidinlösning och en högfrekvent linjär ultraljudsgivare (6-13 MHz, Sonosite M-Turbo) kommer att täckas med ett sterilt plasthölje. Blockeringen kommer att utföras under strikt aseptiska förhållanden av en regional anestesiläkare, av två regionala anestesiologer specialiserade på att utföra denna nervblockad.

4.2. Studiegrupp (Serratus Block och Parasternal Infrapectoral med 0,2 % Ropivaciane) Serratus Block Ultraljudsgivaren kommer att placeras i en caudal till kraniell orientering på den främre axillärlinjen i nivå med det 4:e revbenet. Målfascialplanet mellan serratus anterior (ytlig) och de yttre interkostala (djupa) musklerna och revbenet kommer att identifieras och blocknålens väg kommer att bestämmas. Efter lokalbedövningsinfiltration av huden med 1 % lidokain, kommer en 80 mm 22G blocknål att sättas in vid den kaudala aspekten av ultraljudssonden och avanceras i planet för att rikta in fasciaplanet direkt under serratusmuskeln. När spetsen har verifierats i rätt position kommer 20 ml 0,2 % ropivakain att injiceras långsamt i planet i 5 ml alikvoter under frekvent aspiration och korrekt spridning i det gränsöverskridande planet kommer att observeras. Efter injektionen kommer patienter att övervakas noggrant tills de förs till operationsavdelningen.

Parasternalt infrapektoralt block Ultraljudsgivaren kommer att placeras i en caudal till kranial orientering på det parasternala området i den främre bröstväggen i nivå med det 4:e interkostala utrymmet. Målfascialplanet mellan pectoralis majormuskeln (ytlig) och de externa interkostala (djupa) musklerna och revbenen kommer att identifieras och blocknålens väg kommer att bestämmas. Efter lokalbedövningsinfiltration av huden med 1 % lidokain, kommer en 80 mm 22G blocknål att sättas in vid den kaudala aspekten av ultraljudssonden och avanceras i planet för att rikta in fasciaplanet direkt under pectoralis major-muskeln. När spetsen har verifierats i rätt position kommer 20 ml 0,2 % ropivakain att injiceras långsamt i planet i 5 ml alikvoter under frekvent aspiration och korrekt spridning i det gränsöverskridande planet kommer att observeras. Efter injektionen kommer patienter att övervakas noggrant tills de förs till operationsavdelningen.

4.4. Kontrollgrupp ((Serratus Block och Parasternal Infrapectoral med 0,9 % koksaltlösning) Före allmän anestesi kommer patienterna att få en preoperativ 20 ml 0,9 % saltlösningsinjektioner (totalt 4 injektioner) för ultraljudsguidad bilateral serratusplan och parasternal infrapectoral block med full asepsis och i exakt asepsis liknande sätt som nämnts ovan.

4.5. Intraoperativ behandling Alla försökspersoner kommer att få en standardiserad generell anestesi med en struphuvudsmask för luftvägarna eller endotrakeal intubation beroende på vilken anestesiläkare som tar hand om patienten för deras operation. De kommer att få intravenös induktion med standarddoser av fentanyl 1-2 mcg/kg, propofol 2-4 mg/kg och rokuronium 0,6 mg/kg vid behov. Anestesin kommer att upprätthållas med desfluran/sevofluran (sluttidalkoncentration motsvarande 1-1,3 MAC, ålderskorrigerad) i en blandning av rumsluft (50%) och syre (50%). Övertrycksventilation initieras endast när spontan ventilation inte kan upprätthållas (t.ex. när muskelavslappnande medel används). Övertrycksstödet titreras för att bibehålla ett sluttidal CO2-värde på 30-40 mmHg. Enligt rutinpraxis kommer fentanyl 1 mcg/kg, morfin 0,05 - 0,1 mg/kg eller hydromorfon 0,0075 - 0,015 mg/kg att administreras för att behandla hemodynamiska ökningar med mer än 25 % över utgångsvärdena före induktion. Enligt rutinmässig antiemetisk profylax kommer dexametason 0,1 mg/kg i början av operationen och ondansetron 4 mg IV ges 30 minuter före det förväntade slutet av operationen och dimenhydrinat (gravol) -0,5 mg/kg kommer endast att reserveras som en sista- linjeterapi i PACU för annars okontrollerbar PONV.

Bröstförminskningskirurgi kommer att utföras av antingen Dr Yazdani eller Dr DeLyzer. En standardkirurgisk teknik används av båda kirurgerna. Intraoperativ tumescent lösning innehållande koksaltlösning och adrenalin (500 ml normal koksaltlösning och 1 mg adrenalin) kommer att användas för injektion i början av ärendet innehållande koksaltlösning och adrenalin och ingen ytterligare lokalbedövning kommer att användas. Operationslängden är cirka 2 timmar.

4.6. Postoperativ smärtbehandling Enligt rutinmässig praxis kommer morfin 2 mg IV eller hydromorfon 0,4 mg IV var 5:e minut efter behov att administreras till alla patienter med smärta på en numerisk värderingsskala (NRS) ≥ 4 eller efter patientbegäran. Så snart oralt intag påbörjas kommer patienterna även att ha tillgång till oxikodon 5 mg PO vid behov. Vid utskrivning från sjukhuset kommer patienterna att få ett recept på Tylenol #3 (acetaminophen 300 mg/kodein 30 mg per tablett) 1-2 tabletter var 4:e timme efter behov eller Percocet® (acetaminophen 325 mg/oxikodon HCl 5 mg per tablett) om intolerant mot kodein. Patienterna kommer att kontaktas via telefon följande dag med förfrågningar om deras kvalitet på tillfrisknandet baserat på (QoR-15) frågeformuläret och kommer också att tillfrågas om deras smärtnivå baserat på numerisk analog poäng, totalt och kumulativt oralt smärtstillande medel som förbrukats sedan utskrivningen från kl. sjukhuset, opioidrelaterade biverkningar (illamående, kräkningar, klåda), blockrelaterade biverkningar (domningar och/eller svaghet) och tillfredsställelse med postoperativ analgesi vid postoperativa dagar (POD) ett.