Serrato y Bloque Infrapectoral Paraesternal para Cirugía de Reducción Mamaria.

Título: Serrato y bloqueo infrapectoral paraesternal para cirugía de reducción mamaria. Un estudio aleatorizado controlado doble ciego para medir el impacto en el tiempo hasta el alta hospitalaria en un entorno ambulatorio.

Introducción

1. Dolor postoperatorio. La prevalencia de dolor postoperatorio agudo severo después de la cirugía mamaria es de casi el 60%. El control inadecuado del dolor en el período posoperatorio puede conducir a respuestas fisiológicas y psicológicas agudas que afectan negativamente el resultado del paciente y aumentan los costos de atención médica junto con una mayor incidencia de dolor crónico. El manejo eficaz del dolor perioperatorio reduce la frecuencia de desarrollo de dolor crónico en esta cohorte de pacientes, mejora la calidad de su recuperación, proporciona un alta hospitalaria temprana y, por lo tanto, reduce el costo total de la atención médica. Se utilizan varios regímenes analgésicos, que varían desde técnicas de analgesia regional hasta analgesia basada en opioides. Para ofrecer una atención perioperatoria eficaz al paciente, una técnica analgésica multimodal en combinación con anestesia regional será beneficiosa para proporcionar un excelente control del dolor y mejorar la calidad de la recuperación.

Inervación de mama y axila y anestesia regional. La piel y el tejido subcutáneo subyacente de la pared torácica y la mama están inervados por ramas cutáneas de los nervios intercostales. La rama cutánea anterior del nervio cutáneo lateral (inervación sensorial de la mitad lateral de la mama) y la rama lateral del nervio cutáneo medial (inervación sensorial de la mitad medial de la mama) que se originan en los nervios intercostales T2-T6 son los principales responsables de la inervación sensorial del tejido mamario. La rama lateral inerva la mitad medial de la mama. La inervación de la axila y la cara medial del brazo proximal la proporciona el nervio intercostobraquial, que representa la rama cutánea lateral del nervio intercostal que surge del segundo nervio espinal torácico (9-12). Estos nervios intercostales pueden bloquearse dentro del plano entre la costilla, el músculo intercostal externo y el músculo serrato en la pared torácica anterolateral. En la pared torácica anteromedial (área paraesternal), estos nervios intercostales pueden bloquearse entre la costilla, el músculo intercostal externo y el músculo pectoral mayor.

Estrategias analgésicas actuales para la cirugía mamaria y sus limitaciones. Las técnicas analgésicas regionales confieren numerosas ventajas sobre la terapia con opiáceos parenterales estándar, como un mejor alivio del dolor, un menor consumo de opiáceos con una reducción de los efectos secundarios relacionados con los opiáceos, un menor tiempo para cumplir con los criterios de alta de la unidad de cuidados postanestésicos (PACU) y una menor incidencia de dolor crónico. síndromes La analgesia paravertebral es altamente efectiva para la analgesia en cirugía mamaria. Los bloqueos de los nervios paravertebrales se logran mediante la inyección de un anestésico local en el espacio paravertebral. Este es un compartimiento anatómico cercano a los cuerpos vertebrales y en continuidad con los niveles vertebrales vecinos que contienen los nervios espinales. Sin embargo, existen algunas desventajas relacionadas con el bloqueo paravertebral que limitan fuertemente su popularidad entre los anestesiólogos: primero, la distribución sensorial de un bloqueo paravertebral de disparo único es muy variable e impredecible. Por lo tanto, se requieren inyecciones múltiples para lograr una distribución analgésica más confiable que puede reducir la aceptación del paciente. A continuación, en un número importante de casos, los anestésicos locales inyectados en el espacio paravertebral alcanzan el espacio epidural, lo que puede provocar un bloqueo epidural con posibles consecuencias hemodinámicas, como hipotensión. En tercer lugar, incluso en manos experimentadas, existe una tasa de fracaso de los bloqueos paravertebrales de hasta el 13 %. En cuarto lugar, el bloqueo paravertebral se asocia con riesgos potencialmente desastrosos como la anestesia espinal total, la punción pleural o el neumotórax. Por último, un número cada vez mayor de cirugías de mama se realizan en régimen de cirugía ambulatoria en las que no es deseable aceptar los riesgos mencionados. Por lo tanto, para la cirugía de mama se deben establecer técnicas analgésicas regionales que sean al menos igual de efectivas, confiables y conlleven riesgos significativamente menos graves en comparación con el bloqueo paravertebral.

Las técnicas de bloqueo interfascial se han vuelto populares por el uso de ultrasonido en la anestesia regional. Estas técnicas se basan en la difusión del anestésico local que se ha inyectado en un plano neurofascial adyacente a un músculo o entre dos capas musculares fácilmente discernibles. El anestésico local se distribuirá dentro de este plano y, por lo tanto, eventualmente llegará a los nervios que se sabe que viajan a lo largo o cruzan este plano. Hay varias ventajas potenciales de los bloqueos interfasciales: lo más importante, son técnicamente fáciles de realizar. En lugar de apuntar directamente a los nervios, lo que puede requerir un nivel considerable de experiencia según la localización de los nervios que se bloquearán y las estructuras circundantes, los bloqueos del plano interfascial simplemente requieren la deposición del anestésico local en un plano fascial que a menudo es fácil de identificar. Al mismo tiempo, el hecho de evitar dirigir la aguja de bloqueo muy cerca de los nervios aumenta la seguridad de estas técnicas. Además, un bloqueo del plano interfascial suele implicar una sola inyección mientras que muchos otros bloqueos nerviosos requieren varias redirecciones de la aguja de bloqueo o incluso múltiples punciones, como es el caso de los bloqueos paravertebrales. Finalmente, los bloqueos interfasciales se realizan en sitios más superficiales del cuerpo y no cerca de estructuras neuroaxiales u órganos vitales como el pulmón. Con esta lógica en mente y con base en un buen conocimiento de la anatomía e inervación de la pared torácica, recientemente se han descrito varios bloqueos del plano fascial.

Bloqueo del plano anterior del serrato para cirugía mamaria El bloqueo del plano del serrato es un plano fascial más nuevo descrito por Blanco en 2013. El anestésico local se inyecta debajo del músculo serrato anterior (plano interfascial entre el serrato anterior y los músculos intercostales externos y las costillas) para apuntar a las ramas cutáneas de los nervios intercostales como se describió anteriormente.

Nuestro estudio anatómico recientemente completado documentó claramente que una sola inyección en la línea axilar media no es adecuada para proporcionar analgesia en todo el seno, ya que cubre solo la parte anterolateral sin mucha extensión a la cara anteromedial de la pared torácica. decidió agregar otra inyección a nivel paraesternal debajo del músculo pectoral mayor para lograr un sensorio completo del tejido mamario.

Hasta la fecha, no existe ningún ensayo controlado aleatorizado (ECA) que investigue la eficacia del bloqueo del serrato y el bloqueo infrapectoral paraesterenal como eficacia analgésica, calidad de la recuperación, alta hospitalaria en pacientes sometidas a cirugía de mama.

Preguntas e Hipótesis

1. Pregunta principal ¿La adición del bloqueo del serrato y el bloqueo del nervio infrapectoral paraesternal a la anestesia general da como resultado una mejor atención perioperatoria de la paciente que resulta en un alta hospitalaria temprana después del procedimiento de cirugía de reducción mamaria en comparación con la paciente sometida a anestesia general con bloqueo simulado?
2. Preguntas secundarias

¿La adición de estos bloqueos a la anestesia general genera otros beneficios como:

I. menos dolor postoperatorio. II. menor consumo intraoperatorio de opioides. tercero menor consumo de opioides postoperatorios. IV. menor incidencia de efectos secundarios relacionados con los opioides, como náuseas, vómitos y prurito.

V. mayor satisfacción del paciente con el alivio del dolor mejorado. VI. mayor calidad de recuperación después de la anestesia. VIII. tiempos de recuperación más cortos de fase I (PACU) y fase II (cuidado de día quirúrgico, SDC).

Diseño, metodología y análisis de proyectos

Diseño de prueba

Este será un ensayo prospectivo, doble ciego, aleatorizado y controlado realizado en el Victoria Hospital, London, Ontario. El estudio inscribirá a 120 pacientes que se someterán a una cirugía de reducción mamaria bilateral bajo anestesia general. Después de obtener el consentimiento informado por escrito de los pacientes elegibles, los participantes del estudio serán asignados aleatoriamente a uno de dos grupos:

1. Grupo de estudio:

   Los pacientes recibirán un bloqueo preoperatorio del serrato bilateral guiado por ecografía con 20 ml de ropivacaína al 0,2 % en cada inyección en la línea axilar anterior en la 4ª costilla y un bloqueo infrapectoral paraesternal bilateral guiado por ecografía a nivel de la 4ª con 20 ml de ropivacaína al 0,2 % en cada inyección, 15 minutos antes de recibir anestesia general para la cirugía.

2. Grupo de control:

   Antes de la anestesia general, los pacientes recibirán una "inyección simulada" preoperatoria de un volumen similar de solución salina al 0,9 % en lugar de ropivacaína para el bloqueo del nervio serrato bilateral e infrapectoral paraesternal.

3. Aleatorización y cegamiento

   Los pacientes serán asignados aleatoriamente a uno de dos grupos mediante una secuencia generada por computadora. Tanto los investigadores como los participantes estarán cegados a la asignación de pacientes en el momento de la aleatorización, así como durante el tratamiento y la evaluación. La información de aleatorización se mantendrá en sobres individuales cerrados, opacos a la luz y numerados secuencialmente. Cada sobre solo se abrirá después de que se haya dado el consentimiento informado e inmediatamente antes del inicio del procedimiento de bloqueo. La persona que genera el cronograma de aleatorización no tendrá contacto con los pacientes del estudio. Los pacientes que se asignan al azar al grupo de control recibirán un volumen equivalente de solución salina normal para el procedimiento de bloqueo bilateral, en contraste con los pacientes del grupo de intervención que reciben cuatro inyecciones de 20 ml de Ropivaciane al 0,2 % por cada inyección. Esto está destinado a mantener el cegamiento del paciente y del investigador. El o los anestesistas que realicen el bloqueo estarán cegados a la intervención junto con los anestesistas que realizan la anestesia general y el equipo quirúrgico. Es importante destacar que los opiáceos intraoperatorios y posoperatorios serán administrados por anestesistas y enfermeras, respectivamente, que desconocen la asignación de grupos. Además, el coordinador de investigación que recopila todos los datos de resultados también estará cegado.

4. Intervenciones

4.1. Manejo preoperatorio Se aplicará monitoreo estándar (ECG, monitoreo de presión arterial y saturación de oxígeno), se establecerá un acceso intravenoso y los pacientes recibirán midazolam 1-2 mg IV para ansiolisis según sea necesario. Se colocarán en decúbito supino para la ejecución del bloque. La piel que recubre la pared torácica se desinfectará con una solución de clorhexidina y se cubrirá un transductor de ultrasonido lineal de alta frecuencia (6-13 MHz, Sonosite M-Turbo) con una funda de plástico estéril. El bloqueo será realizado en condiciones estrictamente asépticas por un anestesista regional de planta, por dos anestesiólogos regionales especializados en realizar este bloqueo nervioso.

4.2. Grupo de Estudio (Bloqueo de Serrato e Infrapectoral Paraesternal con Ropivaciane al 0,2 %) Bloque de Serrato El transductor de ultrasonido se colocará en una orientación de caudal a craneal en la línea axilar anterior a la altura de la 4ª costilla. Se identificará el plano fascial objetivo entre los músculos serrato anterior (superficial) e intercostal externo (profundo) y la costilla y se determinará la ruta de la aguja de bloqueo. Después de la infiltración de la piel con anestésico local con lidocaína al 1 %, se insertará una aguja de bloque 22G de 80 mm en la parte caudal de la sonda de ultrasonido y se avanzará en el plano para apuntar al plano fascial directamente debajo del músculo serrato. Una vez verificada la posición correcta de la punta, se inyectarán en el plano 20 ml de ropivacaína al 0,2% lentamente en alícuotas de 5 ml bajo aspiración frecuente y se observará una correcta distribución en el plano interfascial. Después de la inyección, los pacientes serán monitoreados de cerca hasta que sean llevados al quirófano.

Bloqueo infrapectoral paraesternal El transductor de ultrasonido se colocará en una orientación de caudal a craneal en el área paraesternal en la pared torácica anterior al nivel del cuarto espacio intercostal. Se identificará el plano fascial objetivo entre el músculo pectoral mayor (superficial) y los músculos intercostales externos (profundos) y las costillas y se determinará la ruta de la aguja de bloqueo. Después de la infiltración del anestésico local en la piel con lidocaína al 1 %, se insertará una aguja de bloque 22G de 80 mm en la parte caudal de la sonda de ultrasonido y se avanzará en el plano para apuntar al plano fascial directamente debajo del músculo pectoral mayor. Una vez verificada la posición correcta de la punta, se inyectarán en el plano 20 ml de ropivacaína al 0,2% lentamente en alícuotas de 5 ml bajo aspiración frecuente y se observará una correcta distribución en el plano interfascial. Después de la inyección, los pacientes serán monitoreados de cerca hasta que sean llevados al quirófano.

4.4. Grupo de control ((Bloqueo del serrato e infrapectoral paraesternal con solución salina al 0,9 %) Antes de la anestesia general, los pacientes recibirán inyecciones preoperatorias de 20 ml de solución salina al 0,9 % (4 inyecciones en total) para el plano del serrato bilateral guiado por ecografía y el bloqueo infrapectoral paraesternal con asepsia total y en forma exacta. manera similar como se mencionó anteriormente.

4.5. Manejo intraoperatorio Todos los sujetos recibirán una anestesia general estandarizada con una vía aérea con máscara laríngea o intubación endotraqueal dependiendo del anestesiólogo que esté a cargo del paciente para su cirugía. Recibirán inducción intravenosa utilizando dosis estándar de fentanilo 1-2 mcg/kg, propofol 2-4 mg/kg y rocuronio 0,6 mg/kg si es necesario. La anestesia se mantendrá con desflurano/sevoflurano (concentración al final de la espiración correspondiente a 1-1,3 MAC, corregida por edad) en una mezcla de aire ambiente (50%) y oxígeno (50%). La ventilación con presión positiva solo se iniciará cuando no se pueda mantener la ventilación espontánea (p. ej., cuando se utilice un relajante muscular). El soporte de presión positiva se valorará para mantener un valor de CO2 al final de la espiración de 30-40 mmHg. Según la práctica habitual, se administrarán 1 mcg/kg de fentanilo, 0,05 - 0,1 mg/kg de morfina o 0,0075 - 0,015 mg/kg de hidromorfona para tratar los aumentos hemodinámicos de más del 25 % por encima de los valores basales previos a la inducción. Como profilaxis antiemética habitual, se administrarán dexametasona 0,1 mg/kg al inicio de la cirugía y ondansetrón 4 mg iv 30 min antes de la finalización prevista de la cirugía y se reservará dimenhidrinato (gravol) -0,5 mg/kg sólo como último recurso- terapia de línea en PACU para NVPO no controlables de otro modo.

La cirugía de reducción mamaria será realizada por el Dr. Yazdani o el Dr. DeLyzer. Ambos cirujanos utilizan una técnica quirúrgica estándar. Se utilizará solución tumescente intraoperatoria que contiene solución salina y epinefrina (500 ml de solución salina normal y 1 mg de epinefrina) para inyección al comienzo del caso que contiene solución salina y epinefrina y no se utilizará anestesia local adicional. La duración de la operación es de aproximadamente 2 horas.

4.6. Manejo del dolor posoperatorio Según la práctica habitual, se administrará morfina 2 mg IV o hidromorfona 0,4 mg IV cada 5 min según sea necesario a todos los pacientes con dolor en una escala de calificación numérica (NRS) ≥ 4 o después de que el paciente lo solicite. Tan pronto como se inicie la ingesta oral, los pacientes también tendrán acceso a 5 mg de oxicodona por vía oral cuando sea necesario. Al ser dados de alta del hospital, los pacientes recibirán una receta de Tylenol #3 (300 mg de acetaminofeno/30 mg de codeína por tableta) 1-2 tabletas cada 4 h según sea necesario o Percocet® (325 mg de acetaminofeno/5 mg de clorhidrato de oxicodona) si intolerante a la codeína. Se contactará telefónicamente con los pacientes al día siguiente indagando sobre su calidad de recuperación en base al cuestionario (QoR-15) y también se les preguntará sobre su nivel de dolor en base a puntaje analógico numérico, total y acumulado de analgésicos orales consumidos desde el alta de el hospital, los efectos secundarios relacionados con los opioides (náuseas, vómitos, prurito), los efectos secundarios relacionados con el bloqueo (entumecimiento y/o debilidad) y la satisfacción con la analgesia posoperatoria en el día posoperatorio (POD) uno.