Serratus ja sivuluun sisäinen lohko rintojen pienennyskirurgiaan.

Otsikko: Serratus and Parasternal Infrapectoral salpa rintojen pienennysleikkaukseen. Satunnaistettu, kontrolloitu kaksoissokkotutkimus, jolla mitataan vaikutusta sairaalasta poistumisaikaan avohoidossa.

Johdanto

1. Leikkauksen jälkeinen kipu. Vaikean akuutin postoperatiivisen kivun esiintyvyys rintaleikkauksen jälkeen on lähes 60 %. Puutteellinen kivunhallinta leikkauksen jälkeisenä aikana voi johtaa akuuteihin fysiologisiin ja psykologisiin reaktioihin, jotka vaikuttavat negatiivisesti potilaan tuloksiin ja lisäävät terveydenhuollon kustannuksia sekä kroonisen kivun lisääntymistä. Tehokas perioperatiivinen kivun hallinta, vähentää kroonisen kivun kehittymistä näissä potilasryhmissä, parantaa heidän toipumisensa laatua, mahdollistaa varhaisen sairaalan kotiutuksen, mikä vähentää kaikkia terveydenhuollon kustannuksia. Käytössä on useita analgeettisia hoitoja, jotka vaihtelevat alueellisista analgesiatekniikoista opioidipohjaiseen analgesiaan. Tehokkaan perioperatiivisen potilashoidon tarjoamiseksi multimodaalinen analgeettinen tekniikka yhdistettynä aluepuudutukseen auttaa tarjoamaan erinomaisen kivunhallinnan ja parantamaan toipumisen laatua.

Rintojen ja kainaloiden hermotus ja aluepuudutus. Rintakehän ja rinnan ihoa ja alla olevaa ihonalaista kudosta hermottavat kylkiluiden välisten hermojen ihohaarat. Lateraalisen ihohermon anteriorinen ihohaara (sensorinen tarjonta rinnan lateraalista puoliskoa) ja mediaalisen ihohermon lateraalihaara (rintojen mediaalisen puoliskon sensorinen tarjonta), jotka ovat peräisin T2-T6-kylkiluidenvälisistä hermoista, ovat pääosin vastuussa rintakudoksen sensorisesta toiminnasta. Sivuhaara hermottaa rinnan mediaalista puoliskoa. Kainalon ja proksimaalisen käsivarren mediaalisen puolen hermotuksen tarjoaa intercostobrachial hermo, joka edustaa kylkiluidenvälisen hermon lateraalista ihohaaraa, joka syntyy toisesta rintakehän selkäydinhermosta (9-12). Nämä kylkiluiden väliset hermot voidaan tukkia kylkiluiden, ulkoisen kylkiluiden välisen lihaksen ja anterolateraalisen rintakehän serratuslihaksen välisessä tasossa. Antero-mediaalisessa rintakehän seinämässä (parasteraalinen alue) nämä kylkiluiden väliset hermot voivat tukkeutua kylkiluiden, ulkoisen kylkiluiden välisen lihaksen ja suuren rintalihaksen väliin.

Nykyiset analgeettiset strategiat rintaleikkauksessa ja niiden rajoitukset. Alueellisilla analgeettisilla tekniikoilla on lukuisia etuja verrattuna tavanomaiseen parenteraaliseen opioidihoitoon, kuten parempi kivunlievitys, pienempi opioidien kulutus vähentäen opioideihin liittyviä sivuvaikutuksia, lyhyempi aika täyttää anestesian hoitoyksikön (PACU) kotiutuskriteerit ja kroonisen kivun vähentynyt ilmaantuvuus. oireyhtymät. Paravertebraalinen analgesia on erittäin tehokas rintojen leikkauksen analgesiassa. Paravertebraaliset hermosalvat saadaan aikaan ruiskuttamalla paikallispuudutusainetta paravertebraaliseen tilaan. Tämä on anatominen osasto, joka on lähellä nikamakappaleita ja jatkuu viereisten nikamien tasojen kanssa, jotka sisältävät selkäydinhermoja. Paravertebraaliseen salpaukseen liittyy kuitenkin joitain haittoja, jotka rajoittavat voimakkaasti sen suosiota anestesiologien keskuudessa: ensinnäkin yhden laukauksen paravertebraalisen salpauksen sensorinen jakautuminen on erittäin vaihtelevaa ja arvaamatonta. Siksi tarvitaan useita injektioita luotettavamman analgeettisen leviämisen saavuttamiseksi, mikä voi vähentää potilaan hyväksyntää. Seuraavaksi merkittävässä osassa tapauksia paravertebraaliseen tilaan ruiskutetut paikallispuudutteet saavuttavat epiduraalitilan, mikä voi johtaa epiduraaliseen salpaukseen, jolla on mahdollisia hemodynaamisia seurauksia, kuten hypotensio. Kolmanneksi, jopa kokeneissa käsissä paravertebraalisten lohkojen epäonnistumisprosentti on jopa 13 %. Neljänneksi, paravertebraalinen salpaus liittyy mahdollisesti tuhoisiin riskeihin, kuten täydelliseen spinaalipuudutukseen, keuhkopussin pistoon tai pneumotoraksiin. Lopuksi yhä enemmän rintaleikkauksia tehdään päiväkirurgisesti, jolloin mainittujen riskien hyväksyminen ei ole erityisen toivottavaa. Sen vuoksi rintakirurgiaan on kehitettävä alueelliset analgeettiset tekniikat, jotka ovat vähintään yhtä tehokkaita, luotettavia ja aiheuttavat merkittävästi vähemmän vakavia riskejä kuin paravertebraalinen salpaus.

Interfassiaalisista lohkotekniikoista on tullut suosittuja ultraäänen käytön ansiosta aluepuudutuksessa. Nämä tekniikat perustuvat paikallispuudutuksen leviämiseen, joka on injektoitu neurofassiaaliseen tasoon lihaksen vieressä tai kahden helposti havaittavan lihaskerroksen välissä. Paikallispuudutusaine leviää tässä tasossa ja saavuttaa siten lopulta hermot, joiden tiedetään kulkevan tai ylittävän tätä tasoa. Interfassiaalisilla lohkoilla on useita mahdollisia etuja: mikä tärkeintä, ne ovat teknisesti helppoja suorittaa. Sen sijaan, että ne kohdistuisivat suoraan hermoihin, mikä saattaa vaatia huomattavan kokemuksen tukkeutuvien hermojen sijainnista ja ympäröivistä rakenteista riippuen, rajapinnan tasolohkot edellyttävät yksinkertaisesti paikallispuudutuksen sijoittamista faskitasoon, joka on usein helppo tunnistaa. Samalla vältetään ohjaamasta lohkoneulaa hermojen välittömään läheisyyteen lisää näiden tekniikoiden turvallisuutta. Lisäksi interfassiaalinen tasoblokkaus sisältää yleensä yhden injektion, kun taas monet muut hermolohkot vaativat useita lohkoneulan uudelleenohjauksia tai jopa useita pistoja, kuten paravertebraal-lohkoissa. Lopuksi interfassiaaliset lohkot suoritetaan kehon pinnallisemmissa osissa eikä lähellä hermorakenteita tai elintärkeitä elimiä, kuten keuhkoja. Tätä perustetta silmällä pitäen ja rintakehän seinämän anatomian ja hermotuksen hyvän tuntemuksen perusteella on äskettäin kuvattu useita faskialisia tasolohkoja.

Serratus Anterior Plane -lohko rintaleikkaukseen Serratus Plane Block on uudempi faskitaso, jonka Blanco kuvasi vuonna 2013. Paikallispuudutus ruiskutetaan serratus anterior -lihaksen alle (rajapinnan taso serratus anteriorin ja ulkoisten kylkiluiden välisten lihasten ja kylkiluiden välillä) kohdistaakseen kylkiluiden välisten hermojen ihohaaroihin edellä kuvatulla tavalla.

Äskettäin valmistunut anatominen tutkimuksemme dokumentoi selvästi, että yksi injektio keskikainalolinjassa ei riitä antamaan kivunlievitystä koko rinnalle siinä kattaa vain anterolateraalisen osan ilman leviämistä rintakehän antero-mediaaaliseen osaan. päätti lisätä toisen injektion parasternaalisella tasolla suuren rintalihaksen alapuolelle saavuttaakseen rintakudoksen täydellisen aistinvaraisuuden.

Toistaiseksi ei ole olemassa satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta (RCT), joka tutkisi serratus-salpauksen ja intrapectoraalisen intrapectoraalisen lohkon tehoa analgeettisena tehona, toipumisen laatua ja sairaalasta kotiuttamista potilailla, joille tehdään rintaleikkaus.

Kysymyksiä ja hypoteesia

1. Ensisijainen kysymys Onko serratus-salpauksen ja parasternaalisen infrapectoraalisen hermon salpauksen lisääminen yleisanestesiaan tuloksena parantuneeseen perioperatiiviseen potilaan hoitoon, mikä johtaa varhaiseen sairaalasta kotiutumiseen rintojen pienennysleikkauksen jälkeen verrattuna potilaaseen, jolle tehdään yleisanestesia valesalpauksella?
2. Toissijaiset kysymykset

Saako näiden lohkojen lisääminen yleisanestesiaan muita etuja, kuten:

I. vähemmän postoperatiivista kipua. II. vähemmän intraoperatiivista opioidien käyttöä. III. vähemmän postoperatiivista opioidien käyttöä. IV. vähemmän opioideihin liittyviä sivuvaikutuksia, kuten pahoinvointia, oksentelua ja kutinaa.

V. suurempi potilaiden tyytyväisyys kivun lievitykseen parani. VI. parempaa toipumisen laatua anestesian jälkeen. VII. lyhyemmät vaiheen I (PACU) ja vaiheen II (kirurginen päivähoito, SDC) toipumisajat).

Projektisuunnittelu, metodologia ja analyysi

Kokeilusuunnittelu

Tämä on mahdollinen, kaksoissokkoutettu, satunnaistettu ja kontrolloitu tutkimus, joka suoritetaan Victoria Hospitalissa, Lontoossa, Ontariossa. Tutkimukseen otetaan mukaan 120 potilasta, joille tehdään molemminpuolinen rintojen pienennysleikkaus yleisanestesiassa. Saatuaan kirjallisen tietoisen suostumuksen kelvollisilta potilailta, tutkimuksen osallistujat jaetaan satunnaisesti toiseen kahdesta ryhmästä:

1. Opiskeluryhmä:

   Potilaat saavat ennen leikkausta ultraääniohjattua molemminpuolista serratus-salpausta, jossa on 20 ml 0,2 % ropivakaiinia jokaisessa injektiossa kainalon etulinjaan 4. kylkiluussa ja bilateraalisesti ultraääniohjattu parasternaalinen infrapectoraalinen salpaus tasolle 4 ja 20 ml 0,2 % ropivakaiinia jokaiseen injektioon, ropivakaiini minuuttia ennen yleisanestesian saamista leikkausta varten.

2. Kontrolliryhmä:

   Ennen yleispuudutusta potilaat saavat leikkausta edeltävän "huijauksen" injektion, jossa on samanlainen tilavuus 0,9 % suolaliuosta ropivakaiinin sijasta kahdenväliseen serratus- ja parasternaaliseen infrapectoraaliseen hermotukkoon.

3. Satunnaistaminen ja sokaisu

   Potilaat satunnaistetaan toiseen kahdesta ryhmästä tietokoneella luodun sekvenssin avulla. Sekä tutkijat että osallistujat sokeutuvat potilasmääräyksiin satunnaistamisen aikana sekä hoidon ja arvioinnin ajan. Satunnaistustiedot säilytetään suljetuissa yksittäisissä kirjekuorissa, jotka ovat valoa läpäisemättömiä ja numeroituja. Kukin kirjekuori avataan vasta tietoisen suostumuksen antamisen jälkeen ja välittömästi ennen sulkumenettelyn aloittamista. Satunnaistamisaikataulun laativa henkilö ei ole yhteydessä tutkimuspotilaisiin. Potilaat, jotka on satunnaistettu kontrolliryhmään, saavat vastaavan määrän normaaleja suolaliuoksia kahdenväliseen lohkotoimenpiteeseen, toisin kuin interventioryhmän potilaat, jotka saavat neljä injektiota 20 ml 0,2 % Ropivacianea jokaista injektiota kohden. Tämä on tarkoitettu ylläpitämään potilaan ja tutkijan sokeutta. Anestesialääkäri(t), jotka suorittavat lohkon, sokeutuvat interventioon, samoin kuin yleisanestesian suorittavat nukutuslääkärit ja leikkausryhmä. Tärkeää on, että leikkauksensisäiset ja postoperatiiviset opioidit antavat anestesialääkärit ja vastaavasti sairaanhoitajat, jotka ovat sokeutuneet ryhmäjakoa varten. Lisäksi kaikkia tulostietoja keräävä tutkimuskoordinaattori sokeutuu.

4. Interventioita

4.1. Leikkausta edeltävä hoito Tavanomaista seurantaa (EKG, verenpaineen ja happisaturaation seuranta) sovelletaan, suonensisäinen pääsy perustetaan ja potilaat saavat midatsolaamia 1-2 mg IV anksiolyysihoitoon tarpeen mukaan. Ne sijoitetaan selälleen lohkon suoritusta varten. Rintakehän päällä oleva iho desinfioidaan klooriheksidiiniliuoksella ja korkeataajuinen lineaarinen ultraäänianturi (6-13 MHz, Sonosite M-Turbo) peitetään steriilillä muovisuojalla. Lokauksen suorittaa tiukasti aseptisissa olosuhteissa henkilöstön alueanestesiologi ja kaksi alueellista anestesiologia, jotka ovat erikoistuneet tämän hermosalpauksen suorittamiseen.

4.2. Tutkimusryhmä (Serratus Block ja Parasternal Infrapectoral, jossa on 0,2 % Ropivacianea) Serratus Block Ultraäänianturi sijoitetaan kaudaalista kalloon suuntautuvaan etummaiseen kainalolinjaan 4. kylkiluun tasolle. Kohdefaskitaso serratus anterior (pintainen) ja ulkoisten kylkiluiden välisten (syvien) lihasten ja kylkiluu välillä tunnistetaan ja lohkoneulan reitti määritetään. Kun ihoon on infiltroitu paikallispuudutus 1 % lidokaiinilla, 80 mm:n 22G:n neula työnnetään ultraäänianturin kaudaaliseen puoleen ja viedään sisään tasoon, jotta se kohdistaa fasciaalitasoon suoraan hammaslihaksen alapuolelle. Kun kärki on varmistettu oikeassa asennossa, 20 ml 0,2-prosenttista ropivakaiinia injektoidaan tasoon hitaasti 5 ml:n erissä usein aspiroimalla ja tarkkaillaan oikeaa leviämistä rajapintatasossa. Injektion jälkeen potilaita seurataan tarkasti, kunnes heidät tuodaan OR-osastolle.

Parasternaalinen infrapunalukko Ultraäänianturi sijoitetaan kaudaalisesti kalloon päin rintakehän etumaisen alueen parasternaaliselle alueelle 4. kylkiluiden välisen tilan tasolle. Kohdefaskitaso suuren rintalihaksen (pintainen) ja ulkoisten kylkiluiden välisten (syvien) lihasten ja kylkiluiden välillä tunnistetaan ja lohkoneulan reitti määritetään. Kun ihoon on infiltroitu paikallispuudutus 1-prosenttisella lidokaiinilla, 80 mm:n 22G:n neula työnnetään ultraäänianturin kaudaaliseen puoleen ja viedään eteenpäin tasossa, jotta se kohdistaa faskitasoon suoraan suuren rintalihaksen alapuolelle. Kun kärki on varmistettu oikeassa asennossa, 20 ml 0,2-prosenttista ropivakaiinia injektoidaan tasoon hitaasti 5 ml:n erissä usein aspiroimalla ja tarkkaillaan oikeaa leviämistä rajapintatasossa. Injektion jälkeen potilaita seurataan tarkasti, kunnes heidät tuodaan OR-osastolle.

4.4 Kontrolliryhmä ((Serratus Block ja Parasternal Infrapectoral 0,9 % suolaliuoksella) Ennen yleisanestesiaa potilaat saavat ennen leikkausta 20 ml 0,9 % suolaliuosta (yhteensä 4 injektiota) ultraääniohjattua kahdenvälistä serratustasoa ja parasternaalista infrapectoraalista lohkoa täydellä aseptisella ja tarkasti samalla tavalla kuin edellä mainittiin.

4.5. Leikkauksensisäinen hoito Kaikki koehenkilöt saavat standardoidun yleisanestesian kurkunpään maskin hengitysteiden tai endotrakeaalisen intuboinnin avulla riippuen potilasta leikkauksessa hoitavasta anestesiologista. Heille annetaan suonensisäinen induktio käyttämällä vakioannoksia fentanyylia 1-2 mcg/kg, propofolia 2-4 mg/kg ja rokuroniumia 0,6 mg/kg tarvittaessa. Anestesiaa ylläpidetään desfluraanilla/sevofluraanilla (hengityksen loppupitoisuus vastaa 1-1,3 MAC:ta, ikäkorjattu) huoneilman (50 %) ja hapen (50 %) seoksessa. Ylipaineventilaatio käynnistetään vain, kun spontaania ventilaatiota ei voida ylläpitää (esim. kun käytetään lihasrelaksanttia). Ylipainetuki titrataan niin, että vuoroveden lopun CO2-arvo pysyy 30–40 mmHg:ssa. Rutiinikäytännön mukaan fentanyyliä 1 mcg/kg, morfiinia 0,05 - 0,1 mg/kg tai hydromorfonia 0,0075 - 0,015 mg/kg hemodynaamisten nousujen hoitoon, jotka ovat yli 25 % yli induktiota edeltävien perusarvojen yläpuolella. Rutiininomaisen antiemeettisen ennaltaehkäisyn mukaisesti deksametasoni 0,1 mg/kg leikkauksen alussa ja ondansetron 4 mg IV annetaan 30 minuuttia ennen odotettua leikkauksen loppua ja dimenhydrinaatti (gravol) -0,5 mg/kg varataan vain viimeisenä linjaterapia PACU:ssa muuten ei kontrolloitavissa olevaan PONV:hen.

Rintojen pienennysleikkauksen suorittaa joko tohtori Yazdani tai tohtori DeLyzer. Molemmat kirurgit käyttävät tavallista kirurgista tekniikkaa. Suolaliuosta ja adrenaliinia sisältävän tapauksen alussa ruiskeena käytetään leikkauksensisäistä tummuvaa suolaliuosta ja epinefriiniä sisältävää liuosta (500 ml normaalia suolaliuosta ja 1 mg epinefriiniä), eikä ylimääräistä paikallispuudutusta käytetä. Toimenpide kestää noin 2 tuntia.

4.6. Leikkauksen jälkeisen kivun hallinta Rutiinikäytännön mukaan morfiinia 2 mg IV tai hydromorfonia 0,4 mg IV 5 minuutin välein tarpeen mukaan kaikille potilaille, joilla on kipua numeerisella arviointiasteikolla (NRS) ≥ 4 tai potilaan pyynnöstä. Heti suun kautta tapahtuvan käytön aloittamisen jälkeen potilaat saavat tarvittaessa myös oksikodonia 5 mg PO. Sairaalasta kotiutettuaan potilaat saavat reseptin Tylenol #3 (asetaminofeeni 300 mg/kodeiini 30 mg per tabletti) 1-2 tablettia 4 tunnin välein tarpeen mukaan tai Percocet® (asetaminofeeni 325 mg/oksikodoni HCl 5 mg tablettia kohti), jos ei siedä kodeiinia. Potilaisiin otetaan yhteyttä puhelimitse seuraavana päivänä ja kysytään heidän toipumisensa laadusta (QoR-15) -kyselylomakkeen perusteella, ja heiltä kysytään myös heidän kiputasoaan numeerisen analogisen pistemäärän, kotiutumisen jälkeen kulutetun suun kautta otettavan analgeetin kokonaismäärän ja kumulatiivisen perusteella. sairaalassa, opioideihin liittyvät sivuvaikutukset (pahoinvointi, oksentelu, kutina), salpaukseen liittyvät sivuvaikutukset (tunnottomuus ja/tai heikkous) ja tyytyväisyys leikkauksen jälkeiseen analgesiaan leikkauksen jälkeisinä päivinä (POD).