Serratus en parasternale infrapectorale blokkade voor borstverkleining.

Titel: Serratus en parasternale infrapectorale blokkade voor borstverkleining. Een gerandomiseerde gecontroleerde dubbelblinde studie om de impact op de tijd tot ontslag uit het ziekenhuis te meten in een poliklinische setting.

Invoering

1. Postoperatieve pijn. De prevalentie van ernstige acute postoperatieve pijn na een borstoperatie is bijna 60%. Onvoldoende pijnbestrijding in de postoperatieve periode kan leiden tot acute fysiologische en psychologische reacties die de uitkomst van de patiënt negatief beïnvloeden en de kosten voor gezondheidszorg verhogen, samen met een verhoogde incidentie van chronische pijn. Effectief peri-operatief pijnmanagement, vermindert de frequentie van het ontwikkelen van chronische pijn in deze patiëntencohort, verbetert de kwaliteit van hun herstel, zorgt voor vroegtijdig ontslag uit het ziekenhuis en verlaagt zo de totale kosten voor gezondheidszorg. Er zijn verschillende analgetische regimes in gebruik, variërend van regionale analgesietechnieken tot opioïden gebaseerde analgesie. Om doeltreffende peri-operatieve patiëntenzorg te bieden, zal een multimodale analgetische techniek in combinatie met regionale anesthesie van nut zijn bij het bieden van uitstekende pijnbeheersing en verbetering van de kwaliteit van herstel.

Innervatie van de borst en oksel en regionale anesthesie. De huid en het onderliggende onderhuidse weefsel van de borstwand en de borst worden geïnnerveerd door cutane takken van de intercostale zenuwen. De voorste huidtak van de laterale huidzenuw (sensorische toevoer naar de laterale helft van de borst) en de laterale tak van de mediale huidzenuw (sensorische toevoer van de mediale helft van de borst) afkomstig van T2-T6 intercostale zenuwen zijn voornamelijk verantwoordelijk voor de sensorische toevoer van het borstweefsel. De laterale tak innerveert de mediale helft van de borst. De innervatie van de oksel en het mediale aspect van de proximale arm wordt verzorgd door de intercostobrachiale zenuw die de laterale cutane tak van de intercostale zenuw voorstelt die ontspringt uit de tweede thoracale spinale zenuw (9-12). Deze intercostale zenuwen kunnen worden geblokkeerd in het vlak tussen de rib, de externe intercostale spier en de serratus-spier in de anterolaterale borstwand. In de antero-mediale borstwand (parasternale gebied) kunnen deze intercostale zenuwen worden geblokkeerd tussen de rib, de externe intercostale spier en de pectoralis major-spier.

Huidige analgetische strategieën voor borstchirurgie en hun beperkingen. Regionale analgetische technieken bieden tal van voordelen ten opzichte van standaard parenterale opioïdtherapie, zoals superieure pijnverlichting, verminderde opioïdenconsumptie met een vermindering van opioïdgerelateerde bijwerkingen, kortere tijd om te voldoen aan de ontslagcriteria van de post anesthesia care unit (PACU) en een verminderde incidentie van chronische pijn syndromen. Paravertebrale analgesie is zeer effectief voor analgesie bij borstoperaties. Paravertebrale zenuwblokkades worden bereikt door een lokaal anestheticum in de paravertebrale ruimte te injecteren. Dit is een anatomisch compartiment dicht bij de wervellichamen en in continuïteit met naburige wervelniveaus die de spinale zenuwen bevatten. Er zijn echter enkele nadelen verbonden aan paravertebrale blokkade die de populariteit onder anesthesiologen sterk beperken: ten eerste is de sensorische verdeling van een enkelvoudige paravertebrale blokkade zeer variabel en onvoorspelbaar . Daarom zijn meerdere injecties nodig om een ​​betrouwbaardere analgetische spreiding te bereiken, wat de acceptatie door de patiënt kan verminderen. Vervolgens bereiken in een aanzienlijk aantal gevallen lokale anesthetica die in de paravertebrale ruimte worden geïnjecteerd de epidurale ruimte, wat kan resulteren in een epidurale blokkade met mogelijke hemodynamische gevolgen zoals hypotensie. Ten derde is er zelfs in ervaren handen een faalpercentage van paravertebrale blokkades tot 13%. Ten vierde wordt paravertebrale blokkade geassocieerd met potentieel rampzalige risico's zoals totale spinale anesthesie, pleurale punctie of pneumothorax. Tot slot worden steeds meer borstoperaties in dagbehandeling uitgevoerd waarbij het accepteren van de genoemde risico's met name niet wenselijk is. Daarom moeten voor borstchirurgie regionale analgetische technieken worden ontwikkeld die minstens even effectief en betrouwbaar zijn en aanzienlijk minder ernstige risico's met zich meebrengen dan paravertebrale blokkade.

Interfasciale blokkeertechnieken zijn populair geworden door het gebruik van echografie bij regionale anesthesie. Deze technieken zijn gebaseerd op de verspreiding van het lokale anestheticum dat is geïnjecteerd in een neurofasciaal vlak grenzend aan een spier of tussen twee gemakkelijk waarneembare spierlagen. De plaatselijke verdoving zal zich binnen dit vlak verspreiden en uiteindelijk de zenuwen bereiken waarvan bekend is dat ze langs dit vlak reizen of dit vlak kruisen. Er zijn verschillende potentiële voordelen van interfasciale blokkades: het belangrijkste is dat ze technisch eenvoudig uit te voeren zijn. In plaats van zich rechtstreeks op de zenuwen te richten, wat een aanzienlijke mate van ervaring kan vereisen, afhankelijk van de lokalisatie van de zenuwen die moeten worden geblokkeerd en de omliggende structuren, vereisen blokkades in het interfasciale vlak eenvoudigweg de afzetting van het lokale anestheticum in een fasciaal vlak dat vaak gemakkelijk te identificeren is. Tegelijkertijd verhoogt het vermijden van het richten van de bloknaald in de nabijheid van de zenuwen de veiligheid van deze technieken. Bovendien omvat een blokkade in het interfasciale vlak meestal een enkele injectie, terwijl voor veel andere zenuwblokkades meerdere omleidingen van de bloknaald of zelfs meerdere puncties nodig zijn, zoals het geval is bij paravertebrale blokkades. Ten slotte worden interfasciale blokkades uitgevoerd op meer oppervlakkige plaatsen van het lichaam en niet in de buurt van neuraxiale structuren of vitale organen zoals de long. Met deze grondgedachte in het achterhoofd en gebaseerd op een goede kennis van de anatomie en innervatie van de borstwand, zijn onlangs verschillende blokkades van het fasciale vlak beschreven.

Serratus Anterior Plane-blok voor borstoperaties Serratus Plane Block is een nieuwer fasciaal vlak beschreven door Blanco in 2013. Lokale verdoving wordt geïnjecteerd onder de serratus anterior-spier (interfasciaal vlak tussen de serratus anterior en de externe intercostale spieren en ribben) om de cutane takken van de intercostale zenuwen te raken, zoals hierboven beschreven.

Onze onlangs voltooide anatomische studie heeft duidelijk gedocumenteerd dat een enkele injectie in de midaxillaire lijn niet voldoende is om analgesie te geven voor de hele borst, omdat het alleen het antero-laterale deel bedekt zonder veel verspreiding naar het antero-mediale aspect van de borstwand. Daarom hebben we besloot om nog een injectie toe te voegen op parasternaal niveau onder de grote borstspier om een ​​volledige sensibiliteit van het borstweefsel te bereiken.

Tot op heden bestaat er geen gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) die de werkzaamheid onderzoekt van het serratusblok en het parasterenale infrapectorale blok als analgetische werkzaamheid, kwaliteit van herstel, ontslag uit het ziekenhuis bij patiënten die een borstoperatie ondergaan.

Vragen en hypothese

1. Primaire vraag Leidt de toevoeging van serratusblokkade en parasternale infrapectorale zenuwblokkade bij algemene anesthesie tot een verbeterde perioperatieve patiëntenzorg resulterend in vroegtijdig ontslag uit het ziekenhuis na een borstverkleining in vergelijking met patiënten die algehele anesthesie ondergaan met een schijnblokkade?
2. Secundaire vragen

Levert de toevoeging van deze blokken aan algemene anesthesie andere voordelen op, zoals:

I. minder postoperatieve pijn. II. minder intraoperatieve opioïdenconsumptie. III. minder postoperatieve opioïdenconsumptie. IV. minder incidentie van opioïde-gerelateerde bijwerkingen zoals misselijkheid, braken en pruritus.

V. grotere patiënttevredenheid met hun pijnverlichting verbeterd. VI. betere kwaliteit van herstel na anesthesie. VII. kortere fase I (PACU) en fase II (surgical day care, SDC) hersteltijden).

Projectontwerp, methodologie en analyse

Proefontwerp

Dit wordt een prospectieve, dubbelblinde, gerandomiseerde en gecontroleerde studie die wordt uitgevoerd in het Victoria Hospital, London, Ontario. De studie zal 120 patiënten inschrijven die een bilaterale borstverkleining ondergaan onder algemene anesthesie. Na het verkrijgen van schriftelijke geïnformeerde toestemming van in aanmerking komende patiënten, zullen de deelnemers aan de studie willekeurig worden toegewezen aan een van de volgende twee groepen:

1. Studiegroep:

   Patiënten krijgen een preoperatief echogeleid bilateraal serratusblok met 20 ml 0,2% ropivacaïne bij elke injectie in de voorste axillaire lijn ter hoogte van de 4e rib en een bilateraal echogeleid parasternum infrapectoraal blok op het niveau van de 4e met 20 ml 0,2% ropivacaïne bij elke injectie. minuten voordat u algemene anesthesie krijgt voor de operatie.

2. Controlegroep:

   Vóór algemene anesthesie krijgen patiënten een preoperatieve "schijninjectie" van een vergelijkbaar volume van 0,9% zoutoplossing in plaats van ropivacaïne voor bilaterale serratus en parasternale infrapectorale zenuwblokkade.

3. Randomisatie en blindering

   Patiënten worden gerandomiseerd in een van de twee groepen door middel van een door de computer gegenereerde reeks. Onderzoekers en deelnemers zullen beide blind zijn voor de toewijzing van patiënten op het moment van randomisatie, evenals tijdens de behandeling en beoordeling. Randomisatie-informatie wordt bewaard in verzegelde individuele enveloppen die ondoorzichtig zijn voor licht en opeenvolgend genummerd. Elke envelop wordt pas geopend na geïnformeerde toestemming en onmiddellijk voorafgaand aan de start van de blokkeringsprocedure. De persoon die het randomisatieschema opstelt, zal geen contact hebben met studiepatiënten. Patiënten die naar de controlegroep worden gerandomiseerd, krijgen een equivalent volume normale zoutoplossing voor de bilaterale blokkeerprocedure, in tegenstelling tot de patiënten in de interventiegroep die voor elke injectie vier injecties van 20 ml 0,2% Ropivaciane krijgen. Dit is bedoeld om de verblinding van patiënt en onderzoeker in stand te houden. De anesthesist(en) die de blokkade uitvoeren, zullen blind zijn voor de ingreep, samen met de anesthesisten die de algemene anesthesie uitvoeren en het chirurgisch team. Belangrijk is dat de intraoperatieve en postoperatieve opioïden worden toegediend door respectievelijk anesthesisten en verpleegkundigen, die blind zijn voor groepstoewijzing. Verder zal de onderzoekscoördinator die alle uitkomstgegevens verzamelt ook geblindeerd zijn.

4. Interventies

4.1. Preoperatief beheer Standaard monitoring (ECG, bloeddruk en zuurstofverzadiging) zal worden toegepast, een intraveneuze toegang zal tot stand worden gebracht en patiënten zullen indien nodig midazolam 1-2 mg IV krijgen voor anxiolyse. Ze zullen in rugligging worden geplaatst voor de blokuitvoering. De huid die over de borstwand ligt, wordt gedesinfecteerd met een chloorhexidine-oplossing en een hoogfrequente lineaire ultrasone transducer (6-13 MHz, Sonosite M-Turbo) wordt bedekt met een steriele plastic huls. De blokkade zal onder strikt aseptische omstandigheden worden uitgevoerd door een regionale anesthesist van het personeel, door twee regionale anesthesiologen die gespecialiseerd zijn om deze zenuwblokkade uit te voeren.

4.2. Studiegroep (serratusblok en parasternale infrapectoraal met 0,2% ropivaciane) Serratusblok De ultrasone transducer wordt caudaal naar craniaal geplaatst op de voorste axillaire lijn ter hoogte van de 4e rib. Het beoogde fasciale vlak tussen de serratus anterieure (oppervlakkige) en de externe intercostale (diepe) spieren en de rib zal worden geïdentificeerd en het pad van de bloknaald zal worden bepaald. Na lokale anesthesie-infiltratie van de huid met 1% lidocaïne, wordt een 80 mm 22G-bloknaald ingebracht in het caudale aspect van de ultrasone sonde en in het vlak voortbewogen om het fasciale vlak direct onder de serratus-spier te richten. Zodra is gecontroleerd of de punt in de juiste positie zit, wordt 20 ml 0,2% ropivacaïne langzaam in het vlak geïnjecteerd in aliquots van 5 ml onder frequente aspiratie en wordt een correcte verspreiding in het interfasciale vlak waargenomen. Na injectie worden patiënten nauwlettend gevolgd totdat ze naar de OK worden gebracht.

Parasternaal infrapectoraal blok De ultrasone transducer wordt caudaal naar craniaal geplaatst op het parasternale gebied in de voorste borstwand ter hoogte van de 4e intercostale ruimte. Het beoogde fasciale vlak tussen de pectoralis major spier (oppervlakkig) en de externe intercostale (diepe) spieren en ribben zal worden geïdentificeerd en het pad van de bloknaald zal worden bepaald. Na lokale anesthesie-infiltratie van de huid met 1% lidocaïne, wordt een 80 mm 22G-bloknaald ingebracht in het caudale aspect van de ultrasone sonde en in het vlak voortbewogen om het fasciale vlak direct onder de pectoralis major-spier te richten. Zodra is gecontroleerd of de punt in de juiste positie zit, wordt 20 ml 0,2% ropivacaïne langzaam in het vlak geïnjecteerd in aliquots van 5 ml onder frequente aspiratie en wordt een correcte verspreiding in het interfasciale vlak waargenomen. Na injectie worden patiënten nauwlettend gevolgd totdat ze naar de OK worden gebracht.

4.4. Controlegroep ((serratusblok en parasternale infrapectorale met 0,9% zoutoplossing) Voorafgaand aan algehele anesthesie krijgen patiënten preoperatieve 20 ml 0,9% zoutoplossinginjecties (totaal 4 injecties) voor echogeleide bilaterale serratusvlak en parasternale infrapectorale blokkade met volledige asepsis en in exacte soortgelijke mode als hierboven vermeld.

4.5. Intraoperatieve behandeling Alle proefpersonen krijgen een gestandaardiseerde algemene anesthesie met een larynxmaskerluchtweg of endotracheale intubatie, afhankelijk van de anesthesioloog die de patiënt verzorgt tijdens de operatie. Ze krijgen intraveneuze inductie met standaarddoses van 1-2 mcg/kg fentanyl, 2-4 mg/kg propofol en 0,6 mg/kg rocuronium, indien nodig. De anesthesie wordt gehandhaafd met desfluraan/sevofluraan (eindtidalconcentratie overeenkomend met 1-1,3 MAC, gecorrigeerd voor leeftijd) in een mengsel van kamerlucht (50%) en zuurstof (50%). Beademing met positieve druk wordt alleen gestart wanneer spontane beademing niet kan worden volgehouden (bijv. wanneer spierverslappers worden gebruikt). Ondersteuning met positieve druk wordt getitreerd om een ​​end-tidal CO2-waarde van 30-40 mmHg te behouden. Volgens de gebruikelijke praktijk zullen fentanyl 1 mcg/kg, morfine 0,05 - 0,1 mg/kg of hydromorfon 0,0075 - 0,015 mg/kg worden toegediend om hemodynamische toenames van meer dan 25% boven de uitgangswaarden van vóór de inductie te behandelen. Volgens routinematige anti-emetische profylaxe wordt dexamethason 0,1 mg/kg aan het begin van de operatie en ondansetron 4 mg i.v. 30 minuten voor het verwachte einde van de operatie gegeven en wordt dimenhydrinaat (gravol) -0,5 mg/kg alleen als laatste gereserveerd. lijntherapie in PACU voor anders niet controleerbaar PONV.

Borstverkleining zal worden uitgevoerd door Dr. Yazdani of Dr. DeLyzer. Beide chirurgen gebruiken een standaard chirurgische techniek. Intraoperatieve tumescente oplossing die zoutoplossing en epinefrine bevat (500 ml normale zoutoplossing en 1 mg epinefrine) zal worden gebruikt voor injectie aan het begin van de casus die zoutoplossing en epinefrine bevat en er zal geen aanvullende lokale anesthesie worden gebruikt. De operatieduur is ongeveer 2 uur.

4.6. Postoperatieve pijnbehandeling Zoals gebruikelijk, zal morfine 2 mg IV of hydromorfon 0,4 mg IV om de 5 minuten naar behoefte worden toegediend aan alle patiënten met pijn op een Numeric Rating Scale (NRS) ≥ 4 of op verzoek van de patiënt. Zodra orale inname is gestart, hebben patiënten indien nodig ook toegang tot oxycodon 5 mg oraal. Bij ontslag uit het ziekenhuis krijgen patiënten een recept voor Tylenol #3 (paracetamol 300 mg/codeïne 30 mg per tablet) 1-2 tabletten om de 4 uur indien nodig of Percocet® (paracetamol 325 mg/oxycodon HCl 5 mg per tablet) als intolerantie voor codeïne. Patiënten zullen de volgende dag telefonisch worden gecontacteerd om te informeren naar hun kwaliteit van herstel op basis van de (QoR-15) vragenlijst en er zal ook worden gevraagd naar hun pijnniveau op basis van numerieke analoge score, totale en cumulatieve orale pijnstillers die zijn gebruikt sinds ontslag uit het ziekenhuis. het ziekenhuis, opioïdgerelateerde bijwerkingen (misselijkheid, braken, pruritus), blokgerelateerde bijwerkingen (gevoelloosheid en/of zwakte) en tevredenheid over postoperatieve analgesie op postoperatieve dagen (POD) één.