乳房縮小手術のための鋸筋および傍胸骨下ブロック。

タイトル: 乳房縮小手術のための鋸筋および傍胸骨下ブロック。 外来患者の設定で退院までの時間への影響を測定するための無作為対照二重盲検研究。

序章

1. 術後の痛み。 乳房手術後の重度の急性術後疼痛の有病率は、ほぼ 60% です。 術後の不十分な疼痛管理は、急性の生理学的および心理的反応につながり、患者の転帰に悪影響を及ぼし、慢性疼痛の発生率の増加とともに医療費を増加させる可能性があります。 効果的な周術期疼痛管理は、これらの患者コホートで慢性疼痛を発症する頻度を減らし、回復の質を改善し、早期退院を提供して、全体的な医療費を削減します。 局所鎮痛技術からオピオイドベースの鎮痛まで、いくつかの鎮痛レジームが使用されています。 効果的な周術期の患者ケアを提供するために、局所麻酔と組み合わせたマルチモーダル鎮痛技術は、優れた疼痛管理を提供し、回復の質を向上させるのに役立ちます。

乳房と腋窩の神経支配と局所麻酔。 胸壁と乳房の皮膚とその下にある皮下組織は、肋間神経の皮枝によって神経支配されています。 T2-T6肋間神経に由来する外側皮神経の前皮枝（乳房の外側半分の感覚供給）およ​​び内側皮神経の外側枝（乳房の内側半分の感覚供給）は、主に乳房組織の感覚供給に関与しています。 側枝は乳房の内側半分を支配します。 腋窩および近位腕の内側面の神経支配は、第 2 胸部脊髄神経から生じる肋間神経の外側皮枝を表す肋間神経によって提供されます (9-12)。 これらの肋間神経は、肋骨、外肋間筋、前外側胸壁の鋸筋の間の平面内で遮断される可能性があります。 前内側胸壁（傍胸骨領域）では、これらの肋間神経は、肋骨、外肋間筋、および大胸筋の間で遮断される可能性があります。

乳房手術の現在の鎮痛戦略とその限界。 局所鎮痛技術は、優れた鎮痛、オピオイド関連の副作用の減少によるオピオイド消費の減少、麻酔後治療室 (PACU) 退院基準を満たすまでの時間の短縮、および慢性疼痛の発生率の減少など、標準的な非経口オピオイド療法よりも多くの利点をもたらします。症候群。 傍脊椎鎮痛は、乳房手術の鎮痛に非常に効果的です。 傍脊椎神経ブロックは、傍脊椎空間に局所麻酔薬を注射することによって達成されます。 これは、椎体に近い解剖学的コンパートメントであり、脊髄神経を含む隣接する椎骨レベルと連続しています。 ただし、麻酔科医の間でその人気を強く制限する傍脊椎遮断に関連するいくつかの欠点があります。まず、単発の傍脊椎遮断の感覚分布は非常に可変的で予測不可能です。 したがって、患者の受け入れを減らす可能性がある、より信頼性の高い鎮痛剤の広がりを達成するには、複数回の注射が必要です。 次に、多くの場合、傍脊椎腔に注入された局所麻酔薬が硬膜外腔に到達し、硬膜外閉塞を引き起こし、低血圧などの血行動態に影響を与える可能性があります。 第三に、経験豊富な手であっても、傍脊椎ブロックの失敗率は最大 13% です。 第 4 に、傍脊椎遮断は、脊椎全体の麻酔、胸膜穿刺または気胸などの潜在的に悲惨なリスクと関連しています。 最後に、前述のリスクを受け入れることが特に望ましくない日帰り手術ベースで行われる乳房手術の数が増えています。 したがって、乳房手術では、傍脊椎ブロックと比較して、少なくとも同等に効果的で信頼性が高く、重大なリスクが大幅に少ない局所鎮痛技術を確立する必要があります。

局所麻酔に超音波を使用することで、筋膜ブロック法が一般的になってきました。 これらの技術は、筋肉に隣接する神経筋膜面または 2 つの容易に識別可能な筋肉層間に注入された局所麻酔薬の広がりに依存しています。 局所麻酔薬はこの平面内に分布し、最終的にこの平面に沿って移動するか、この平面を横切ることが知られている神経に到達します。 界面ブロックにはいくつかの潜在的な利点があります。最も重要なのは、技術的に簡単に実行できることです。 ブロックする神経の局在と周囲の構造に応じてかなりのレベルの経験を必要とする可能性がある神経を直接標的にするのではなく、筋膜面ブロックでは、しばしば識別しやすい筋膜面に局所麻酔薬を沈着させるだけで済みます。 同時に、ブロック針を神経に近接させないようにすることで、これらの技術の安全性が向上します。 さらに、筋膜面ブロックは通常 1 回の注射で済みますが、他の多くの神経ブロックでは、傍脊椎ブロックの場合のように、ブロック針を数回リダイレクトしたり、複数の穿刺を必要とすることさえあります。 最後に、筋膜間ブロックは体のより表面的な部位で行われ、神経軸構造や肺などの重要臓器の近くでは行われません。 この理論的根拠を念頭に置いて、解剖学と胸壁の神経支配に関する十分な知識に基づいて、いくつかの筋膜面ブロックが最近説明されています。

乳房手術用の前鋸筋ブロック 局所麻酔薬を前鋸筋 (前鋸筋と外肋間筋および肋骨の間の筋膜面) の下に注射して、上記のように肋間神経の皮枝を標的にします。

我々が最近完了した解剖学的研究では、中腋窩線への 1 回の注射では、胸壁の前内側にあまり広がることなく、前外側部分のみを覆う乳房全体に鎮痛を提供するには不十分であることが明確に記録されています。乳房組織の完全な感覚を達成するために、大胸筋の下の傍胸骨レベルで別の注射を追加することにしました.

今日まで、乳房手術を受ける患者の鎮痛効果、回復の質、退院としての鋸筋ブロックおよび傍胸腺ブロックの有効性を調査しているランダム化比較試験（RCT）は存在しません。

疑問と仮説

1. 主な質問 全身麻酔に鋸筋ブロックと傍胸骨胸郭下神経ブロックを追加すると、偽ブロックで全身麻酔を受ける患者と比較して、周術期の患者ケアが改善され、乳房縮小手術後の退院が早くなりますか?
2. 二次的な質問

これらのブロックを全身麻酔に追加すると、次のような他の利点が得られますか?

I. 術後の痛みが少ない。 Ⅱ． 術中のオピオイド消費が少ない。 III.術後のオピオイド消費が少ない。 IV.吐き気、嘔吐、かゆみなどのオピオイド関連の副作用の発生率が低くなります。

V. 疼痛緩和の改善による患者の満足度の向上。 Ⅵ．麻酔後の回復の質が向上します。 VII. フェーズ I (PACU) およびフェーズ II (外科デイケア、SDC) の回復時間の短縮)。

プロジェクトの設計、方法論、分析

トライアルデザイン

これは、オンタリオ州ロンドンのビクトリア病院で実施される前向き二重盲検無作為対照試験です。 この研究には、全身麻酔下で両側乳房縮小手術を受ける120人の患者が登録されます。 適格な患者から書面によるインフォームド コンセントを得た後、研究参加者は次の 2 つのグループのいずれかにランダムに割り当てられます。

1. 研究グループ：

   患者は、第4肋骨の前腋窩線での各注射で20mlの0.2％ロピバカインによる術前の超音波ガイド下両側鋸歯状ブロックと、各注射で20mlの0.2％ロピバカインによる第4レベルでの両側超音波ガイド下胸骨下胸骨ブロックを受けます。手術のための全身麻酔を受ける数分前。

2. 対照群：

   全身麻酔の前に、患者はロピバカインの代わりに同量の 0.9% 生理食塩水の術前「偽注射」を受け、両側鋸筋および胸骨傍神経ブロックを行います。

3. 無作為化と盲検化

   患者は、コンピューター生成シーケンスによって 2 つのグループのいずれかに無作為に割り付けられます。 治験責任医師と参加者は、無作為化の時点だけでなく、治療と評価全体を通して、患者の割り当てを知らされません。 ランダム化情報は、光を通さず、連続番号が付けられた封印された個々の封筒に保管されます。 各封筒は、インフォームド コンセントが与えられた後、ブロック手順の開始直前にのみ開封されます。 無作為化スケジュールを作成した個人は、研究患者と接触しません。 対照群に無作為に割り付けられた患者は、各注射で 0.2% ロピバシアン 20ml の注射を 4 回受ける介入群の患者とは対照的に、両側ブロック処置のために等量の生理食塩水を受け取ります。 これは、患者と治験責任医師の盲検化を維持するためのものです。 ブロックを実行する麻酔科医は、全身麻酔を実行する麻酔科医と外科チームとともに、介入に対して盲検化されます。 重要なことに、術中および術後のオピオイドは、グループの割り当てを知らされていない麻酔科医と看護師によってそれぞれ投与されます。 さらに、すべての結果データを収集する研究コーディネーターも盲目になります。

4. 介入

4.1. 術前管理 標準モニタリング (ECG、血圧、酸素飽和度モニタリング) が適用され、静脈アクセスが確立され、患者は必要に応じて抗不安薬としてミダゾラム 1-2 mg IV を受け取ります。 ブロックのパフォーマンスのために、彼らは仰向けに配置されます。 胸壁を覆う皮膚は、クロルヘキシジン溶液を使用して消毒され、高周波線形超音波トランスデューサー (6-13 MHz、Sonosite M-Turbo) は滅菌プラスチックシースで覆われます。 ブロックは、この神経ブロックの実施を専門とする 2 人の地域麻酔科医によって、スタッフの地域麻酔医によって厳密に無菌条件下で実施されます。

4.2. 研究グループ (鋸筋ブロックおよび 0.2% Ropivaciane を含む傍胸骨下部) 鋸筋ブロック 超音波トランスデューサーは、第 4 肋骨の高さで前腋窩線に尾側から頭側方向に配置されます。 前鋸筋（表層）と外肋間（深層）筋と肋骨の間のターゲット筋膜面が特定され、ブロック針の経路が決定されます。 1% リドカインによる皮膚の局所麻酔浸潤後、超音波プローブの尾側に 80 mm 22G ブロック針を挿入し、鋸歯筋直下の筋膜面を標的とするために面内に進めます。 チップが正しい位置にあることを確認したら、20 ml の 0.2% ロピバカインを頻繁に吸引しながら 5 ml ずつゆっくりと平面に注入し、界面面での正しい広がりを観察します。 注射後、患者は手術室に運ばれるまで注意深く監視されます。

傍胸骨下ブロック 超音波トランスデューサーは、第 4 肋間スペースの高さで前胸壁の傍胸骨領域に尾側から頭側の向きで配置されます。 大胸筋（表層）と外肋間（深層）筋および肋骨の間のターゲット筋膜面が特定され、ブロック針の経路が決定されます。 1% リドカインによる皮膚の局所麻酔浸潤後、80 mm 22G ブロック針を超音波プローブの尾側に挿入し、面内に進めて、大胸筋のすぐ下の筋膜面をターゲットにします。 チップが正しい位置にあることを確認したら、20 ml の 0.2% ロピバカインを頻繁に吸引しながら 5 ml ずつゆっくりと平面に注入し、界面面での正しい広がりを観察します。 注射後、患者は手術室に運ばれるまで注意深く監視されます。

4.4. 対照群（（鋸筋ブロックおよび0.9％生理食塩水を含む傍胸骨下部）全身麻酔の前に、患者は術前に20mlの0.9％生理食塩水注射（合計4回の注射）を受ける。上記と同様のファッション。

4.5. 術中管理 すべての被験者は、手術のために患者の世話をする麻酔科医に応じて、喉頭マスク気道または気管内挿管による標準化された全身麻酔を受けます。 必要に応じて、標準用量のフェンタニル 1～2 mcg/kg、プロポフォール 2～4 mg/kg、およびロクロニウム 0.6 mg/kg を使用して静脈内誘導を受けます。 麻酔は、室内空気 (50%) と酸素 (50%) の混合物中のデスフルラン/セボフルラン (1 ～ 1.3 MAC に対応する呼気終末濃度、年齢補正済み) で維持されます。 陽圧換気は、自発換気が維持できない場合にのみ開始されます (例: 筋弛緩剤が使用されている場合)。 呼気終末の CO2 値を 30 ～ 40 mmHg に維持するために、陽圧サポートが滴定されます。 慣例に従って、フェンタニル 1 mcg/kg、モルヒネ 0.05 ～ 0.1 mg/kg、またはヒドロモルフォン 0.0075 ～ 0.015 mg/kg を投与して、導入前のベースライン値を 25% 以上上回る血行動態の増加を治療します。 定期的な制吐予防法に従って、手術開始時のデキサメタゾン 0.1mg/kg およびオンダンセトロン 4mg IV を手術終了予定の 30 分前に投与し、ジメンヒドリナート (グラボール) -0.5mg/kg は最後のものとしてのみ予約します-制御不能な PONV に対する PACU でのライン療法。

乳房縮小手術は、Yazdani 医師または DeLyzer 医師によって行われます。 両方の外科医が標準的な手術手技を使用します。 生理食塩水とエピネフリンを含む手術中の腫脹溶液 (通常の生理食塩水 500 ml とエピネフリン 1 mg) を、生理食塩水とエピネフリンを含む症例の開始時に注射に使用し、追加の局所麻酔は使用しません。 施術時間は約2時間。

4.6. 術後の疼痛管理 通常の慣行に従って、モルヒネ 2 mg IV またはヒドロモルフォン 0.4 mg IV を必要に応じて 5 分ごとに、数値評価尺度 (NRS) ≥ 4 で、または患者の要求に応じて疼痛のあるすべての患者に投与します。 経口摂取が開始されるとすぐに、患者は必要に応じてオキシコドン 5 mg PO も利用できるようになります。 退院時に、患者はタイレノール #3 (アセトアミノフェン 300 mg/1 錠あたりコデイン 30 mg) を必要に応じて 4 時間ごとに 1-2 錠、または必要に応じて Percocet® (1 錠あたりアセトアミノフェン 325 mg/オキシコドン HCl 5 mg) の処方箋を受け取ります。コデインに不耐性。 患者は翌日電話で連絡を受け、（QoR-15）アンケートに基づいて回復の質について尋ねられます。また、数値アナログスコア、退院以降に消費された経口鎮痛薬の合計および累積に基づいて痛みのレベルについても尋ねられます。病院、オピオイド関連の副作用（吐き気、嘔吐、かゆみ）、ブロック関連の副作用（しびれおよび/または衰弱）、および術後1日目（POD）の術後鎮痛の満足度。