IVM per pazienti con bassa risposta ovarica. Migliora i risultati della fecondazione in vitro e migliora il successivo ciclo di fecondazione in vitro?

Trattamento IVM in pazienti con bassa risposta ovarica. Migliora l'esito della fecondazione in vitro o può causare l'attivazione dei follicoli ovarici e aumentare le possibilità di successo nel successivo ciclo di fecondazione in vitro?

Background scientifico:

La scarsa risposta ovarica (POR) è una delle maggiori sfide terapeutiche nella fecondazione in vitro. La prevalenza di pazienti con scarsa risposta varia in letteratura tra il 9 e il 24%, tuttavia a causa dell'aumento dell'età fertile si prevede che sia una delle principali cause di infertilità. La mancata risposta adeguata ai protocolli standard e il reclutamento di follicoli adeguati comporta una diminuzione della produzione di ovociti, l'annullamento del ciclo e, nel complesso, è associata a una probabilità significativamente ridotta di gravidanza Sono stati esplorati diversi approcci terapeutici per la POR; tuttavia, non è ancora stata stabilita un'unica strategia efficace. In precedenza è stato dimostrato che la manipolazione meccanica sulla corteccia ovarica come la resezione ovarica a cuneo o la "perforazione" ovarica mediante diatermia o laser, ha indotto la crescita del follicolo nel paziente con sindrome dell'ovaio policistico (PCOS).

Recentemente, è stato segnalato un parto vivo dopo la frammentazione della corteccia ovarica e l'interruzione in vitro della via di segnalazione di Hippo e l'attivazione della segnalazione di Akt. I frammenti ovarici trattati sono stati reinnestati alla paziente e dopo la crescita del follicolo, il recupero degli ovociti maturi, la fecondazione in vitro e il trasferimento dell'embrione; è stato partorito un bambino sano. La via di segnalazione dell'ippopotamo è essenziale per mantenere la dimensione ottimale dell'organo ed è conservata in tutti gli animali metazoi [6-8]. In questo studio è stato dimostrato che la frammentazione ovarica aumentava la polimerizzazione dell'actina e interrompeva la segnalazione di Hippo diminuendo i livelli di proteina associata a Sì fosforilata (pYAP) insieme a una maggiore localizzazione nucleare di YAP, portando a una maggiore espressione dei geni dei fattori di crescita CCN e degli inibitori dell'apoptosi BIRC. CCN2 secreto e fattori correlati hanno favorito la crescita del follicolo

I geni coinvolti nella frammentazione ovarica, nella segnalazione dell'ippopotamo e nella crescita del follicolo sono importanti per la fisiologia e la fisiopatologia ovarica. La frammentazione ovarica ha portato a cambiamenti nella tensione intercellulare e ha facilitato la conversione di G-actina in F-actina. La successiva interruzione della segnalazione di Hippo ha ridotto i rapporti tra pYAP e YAP totale, portando a una maggiore espressione dei fattori di crescita CCN a valle e degli inibitori dell'apoptosi BIRC

La maturazione in vitro (IVM) è praticata in ambito clinico da oltre un decennio. È stato suggerito come alternativa alla fecondazione in vitro convenzionale per ridurre al minimo il rischio di sindrome da iperstimolazione ovarica (OHSS) nelle pazienti con PCOS. Recentemente, l'IVM è stato proposto come metodo per i pazienti sottoposti a trattamento antitumorale, in particolare per le donne che richiedono una rapida conservazione della fertilità [9] o che affrontano il rischio di recidiva del cancro estrogeno-sensibile. Sebbene l'IVM sia stato applicato a pazienti con scarsa risposta alla fecondazione in vitro con risultati equivoci, diversi ricercatori hanno mostrato benefici nell'IVM nelle donne che hanno una bassa risposta ovarica.

Ai fini dell'IVM, gli ovociti vengono prelevati da follicoli ovarici di soli 4-5 mm di diametro, sotto guida ecografica con un ago di aspirazione più sottile a lume singolo. La pressione di aspirazione è ridotta rispetto alla normale fecondazione in vitro. Pertanto, sono necessarie più punture dell'ago perché vengono utilizzate pressioni di aspirazione inferiori e gli aspirati sanguinanti possono bloccare il sottile lume dell'ago. Poiché gli ovociti immaturi sono racchiusi in cellule del cumulo fitte, è necessario il raschiamento della parete del follicolo per rimuovere il complesso dell'ovocita del cumulo. Tutto porta al fatto che durante la procedura IVM si verifica una maggiore stimolazione meccanica della corteccia ovarica, con la conseguente interruzione della via di segnalazione di Hippo.

Ipotesi e obiettivi Il nostro obiettivo è indagare se la manipolazione meccanica e l'attivazione della corteccia ovarica causata da IVM può causare l'attivazione e il reclutamento follicolare ovarico mediante i meccanismi sopra menzionati. Pertanto la stimolazione nel successivo ciclo regolare di fecondazione in vitro si tradurrà in una migliore risposta ovarica e in un aumento della produzione di ovociti.

Materiali e Metodi Pazienti Studio prospettico di coorte su pazienti POR. Verranno selezionati venticinque pazienti POR in base ai criteri di Bologna e tutti i pazienti avranno almeno un ciclo POR documentato.

Protocollo IVM I pazienti con POR saranno trattati nel ciclo IVM secondo il protocollo della nostra unità di fecondazione in vitro, utilizzando il priming con FSH. In breve, il giorno 3 del ciclo mestruale è stata eseguita una valutazione di base che includeva un profilo ormonale e un'ecografia. Il giorno 3, sono state aggiunte 150 UI/die di FSH ricombinante per 3 giorni. Una seconda valutazione è stata eseguita il giorno 6 del ciclo mestruale. Un'iniezione di 10.000 UI hCG (Pregnyl; Organon, Oss, Holland) è stata somministrata per via sottocutanea quando lo spessore dell'endometrio sarà ≥6 mm e il follicolo principale sarà di almeno 12 mm. Il prelievo degli ovociti sarà eseguito sotto guida ecografica con un ago di aspirazione a lume singolo da 19 G (Cook; Queensland, Australia) con una pressione di aspirazione ridotta di 7,5 kPa. Il fluido follicolare sarà raccolto in provette di coltura contenenti tampone di lavaggio del follicolo (Cook) con 2 UI/ml di eparina. A causa della difficoltà nell'identificare i complessi di ovociti compattati, tutti gli aspirati sono stati filtrati per identificare gli ovociti aggiuntivi.

Maturazione degli ovociti in vitro Le vescicole germinali e gli ovociti M1 saranno coltivati ​​in terreno IVM (Sage; CT, USA) integrato con 75 UI di FSH e 75 UI di ormone luteinizzante (LH; Ferring, Keil, Germania) e controllati per la maturità tra 24 e 48 ore dopo la cultura. Gli ovociti maturi saranno privati ​​delle cellule della granulosa e fecondati mediante iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi (ICSI). Dopo l'ICSI, gli ovociti saranno trasferiti nel mezzo di fecondazione in vitro. La fecondazione sarà valutata 18 ore dopo l'ICSI esaminando gli ovociti per la comparsa di due distinti pronuclei (2PN) e l'estrusione di due corpi polari.

Protocollo di fecondazione in vitro Dopo il trattamento IVM, se la paziente non è riuscita a concepire, le verrà offerto un trattamento di fecondazione in vitro convenzionale, utilizzando lo stesso protocollo di iperstimolazione ovarica controllata, come nel suo precedente trattamento di fecondazione in vitro (prima del ciclo IVM). Ogni paziente fungerà da controllo di se stessa.

Misurazioni dei risultati Le misurazioni dei risultati includeranno variabili di iperstimolazione ovarica controllata, numero di ovociti recuperati, ovociti maturi il giorno dell'aspirazione, tasso di fecondazione, qualità degli embrioni e numero di embrioni trasferiti.