Il terzo pacchetto di terapia intensiva con riduzione della pressione sanguigna nell'emorragia cerebrale acuta (INTERACT3)

Obiettivi: Determinare l'efficacia di un pacchetto di cure finalizzate alla gestione attiva che coinvolge il controllo fisiologico precoce (abbassamento intensivo della pressione arteriosa [BP], controllo glicemico, trattamento precoce della piressia e rapida inversione della terapia anticoagulante), rispetto al normale standard di cura, sull'esito funzionale (definito da uno spostamento dei punteggi sulla scala Rankin modificata [mRS] in pazienti con emorragia intracerebrale spontanea acuta (ICH).

Disegno dello studio: un disegno clinico internazionale, multicentrico, a gradini, randomizzato a grappolo prevede l'implementazione di un pacchetto di intervento raccomandato dalle linee guida applicato ai pazienti con ICH come parte delle cure di routine. I pazienti sono esclusi solo se rifiutano di includere i dettagli della loro gestione e/o di partecipare alle procedure di follow-up.

Criteri di inclusione del sito di studio: sistemi organizzati di cura dell'ictus acuto; nessun protocollo completo stabilito per la gestione dei pazienti con ICH; sede adeguata, infrastrutture e disponibilità a partecipare alla ricerca clinica; grande volume di pazienti con ICH (ca. 100 all'anno). Gli ospedali avranno una formazione, prima della loro attivazione e dell'inizio dell'intervento. La raccolta dei dati al basale, giorno 1, dimissione/giorno 7 e 6 mesi (fine del follow-up), verrà acquisita tramite un database web. L'assegnazione randomizzata dell'intervento sarà assegnata da uno statistico non altrimenti coinvolto nello studio secondo un programma statistico stratificato per paese del sito.

Valutazione del processo: sono stati utilizzati metodi misti per esplorare come viene implementato il pacchetto di cure, un intervento complesso, nonché per comprendere le prospettive dei medici, una valutazione prospettica del processo sarà condotta insieme all'implementazione della sperimentazione. La fedeltà dell'intervento, la portata, la dose, l'adattamento, la fattibilità e l'adeguatezza del pacchetto di cure mirate all'obiettivo saranno valutate all'interno della sperimentazione.

Valutazione economica: verrà condotta una valutazione economica multinazionale all'interno della sperimentazione, dal punto di vista di ciascun sistema sanitario. I costi di utilizzo dell'assistenza sanitaria sostenuti durante la visita ospedaliera iniziale saranno stimati utilizzando i registri ospedalieri raccolti a livello amministrativo.

Considerazioni statistiche: prevediamo di reclutare un minimo di 110 siti in un progetto a cuneo a gradini composto da 3 gruppi e 4 fasi. Ciascun gruppo comprenderebbe quindi circa 36-37 siti. Assumiamo un coefficiente di correlazione interclasse (ICC) di 0,044 tra i siti che è simile a quello trovato negli studi INTERACT2 e Head Position in Acute Stroke Trial (HeadPoST) recentemente completati nei siti cinesi. Per dimostrare un effetto del trattamento con una potenza del 90% e un tasso di errore di tipo I bilaterale del 5%, ogni centro dovrebbe reclutare una media di 18 pazienti per fase per una dimensione totale del campione di 7.920 pazienti. Supponendo che il 5% dei pazienti avrà un risultato mancante, ogni centro dovrebbe mirare a una media di 19 pazienti per fase per centro per una dimensione totale del campione di 8.360 pazienti. Per consentire la variabilità del numero di pazienti reclutati in ciascun sito, con ospedali molto grandi che dovrebbero reclutare fino a 50 pazienti per fase e ospedali più piccoli che reclutano solo 1 paziente per fase al fine di consentire un'ampia gamma di ospedali con esperienza variabile e sistemi di assistenza per la gestione dell'ICH. La dimensione del campione dovrebbe essere gonfiata di un fattore di circa 1,3; portando così a una dimensione del campione fino a 25 pazienti per sito per fase (11.000 pazienti in totale). Supponendo lo scenario peggiore per l'effetto della variabilità delle dimensioni dei cluster sull'alimentazione, questa dimensione del campione fornirebbe comunque almeno l'80% di alimentazione. Questa dimensione del campione fornisce una potenza del 90% per determinare un effetto del trattamento di un miglioramento assoluto del 5,6% nella percentuale di pazienti che hanno avuto un esito negativo (punteggi della scala Rankin modificata [mRS] di 3-6), dal 55,6% al 50%. Ciò si traduce anche in una riduzione del rischio relativo del 10% (rischio relativo di 0,90). Tutte le analisi saranno intraprese a livello di paziente su base intent-to-treat in ciascun centro utilizzando Equazioni di stima generalizzate (GEE) o regressione a effetti casuali per tenere conto del clustering.

Considerazione etica: viene proposto un processo di consenso misto, secondo le norme e i regolamenti locali/nazionali, per il seguente protocollo:

Cluster Guardian consenso o approvazione appropriata (ad es. firmato dal direttore generale o dall'amministratore delegato dell'ospedale o dal capo del dipartimento di neurologia/ictus) affinché il pacchetto di cure mirate sia la nuova gestione abituale per i pazienti con ICH;

Con uno dei seguenti:

(io). Consenso standard individuale per la raccolta di dati attraverso la valutazione di persona e l'estrazione di dati dalle cartelle cliniche durante la degenza ospedaliera e il follow-up e per il rilascio di informazioni personalizzate a fini di ricerca per consentire il follow-up centralizzato a 6 mesi dopo il ricovero, o (ii). Opt-out/ritiro del consenso per la raccolta dei dati attraverso la valutazione di persona e l'estrazione dei dati dalle cartelle cliniche durante la degenza ospedaliera e il follow-up e per il rilascio di informazioni personalizzate a fini di ricerca per consentire il follow-up centralizzato a 90 giorni dopo il ricovero .

Gestione dei dati: il sistema di gestione dei dati basato su Internet è gestito presso il George Institute for Global Health, che ha una vasta esperienza nell'acquisizione e nella sicurezza dei dati delle sperimentazioni cliniche. Il George Institute dispone di SOP di sicurezza del sistema con certificazione digitale SSL VeriSign e connessione HTTPS crittografata. Solo il personale elencato nel registro delle deleghe riceverà una password individuale univoca per accedere al sistema di gestione dei dati basato su Internet.

Raccolta dei dati: verranno fornite CRF cartacee ai siti che preferiscono utilizzarle per la raccolta iniziale dei dati. Questi moduli saranno utilizzati come documento di origine e dovranno essere firmati e datati dallo sperimentatore che compila il modulo. Tutti i moduli informatici saranno firmati elettronicamente (mediante l'uso della password univoca) dal personale dello studio autorizzato e tutte le modifiche apportate successivamente all'inserimento iniziale avranno una traccia di controllo elettronica datata. Il requisito è che la raccolta dei dati e il trasferimento delle informazioni per la valutazione di follow-up a 90 giorni debbano essere approvati dall'IRB locale per ciascun sito.

Collaborazione: il coordinamento internazionale centrale proviene da GI, Cina e insieme ai centri di coordinamento regionali istituiti e situati a Sydney e Santiago, Cile, lo studio sarà supervisionato da un comitato direttivo internazionale composto da esperti mondiali nei settori dell'ictus, dell'assistenza neurocritica, neurologia, geriatria, epidemiologia cardiovascolare e studi clinici. Gli investigatori dei 110 ospedali partecipanti saranno legati amministrativamente attraverso una struttura progettata per migliorare la comunicazione efficace, la collaborazione e il monitoraggio dello studio mantenendo le operazioni attraverso l'adesione a un protocollo comune.

Comitato per la sicurezza e il monitoraggio dei dati (DSMB): il DSMB esaminerà la sicurezza, l'etica e i risultati dello studio. Il DSMB sarà disciplinato da una carta che delineerà le proprie responsabilità, procedure e riservatezza.