PERIOP 2 - Sicurezza ed efficacia della LMWH rispetto alla terapia ponte con placebo per i pazienti in trattamento a lungo termine con warfarin che richiedono una temporanea interruzione del warfarin.

Vi è un numero crescente di pazienti che ricevono una terapia a lungo termine con warfarin per la prevenzione del tromboembolismo arterioso. L'attuale approccio alla gestione perioperatoria dell'anticoagulazione (es. "terapia ponte") con eparina a basso peso molecolare (LMWH) non è standardizzata e non è stata valutata da adeguati studi randomizzati. La maggior parte dei medici, tuttavia, raccomanda una terapia ponte.

Abbiamo recentemente completato uno studio pilota multicentrico a braccio singolo sulla terapia ponte EBPM. Questo studio in 10 centri ha accumulato 224 pazienti in 10 mesi. Nello studio pilota il tasso di eventi tromboembolici postoperatori è stato del 3,1% e il 75% di questi si è verificato in pazienti che avevano sospeso l'anticoagulazione a causa di sanguinamento.

Design: Uno studio prospettico multicentrico randomizzato controllato in doppio cieco. Pazienti: pazienti idonei e consenzienti consecutivi provenienti da 11 ospedali universitari in Canada. Un totale di 1773 pazienti con valvole cardiache protesiche che ricevono anticoagulanti orali a lungo termine con warfarin o pazienti con fibrillazione/flutter atriale e un importante fattore di rischio che richiedono chirurgia elettiva non cardiaca o procedura invasiva che richiede l'annullamento della loro terapia anticoagulante orale.

Programma di trattamento: il consenso sarà ottenuto prima dell'intervento, ma la randomizzazione verrà eseguita dopo l'intervento dopo aver confermato l'idoneità.

Periodo preoperatorio: in tutti i partecipanti, la terapia con warfarin verrà interrotta cinque giorni prima della procedura. La dalteparina, una LMWH, verrà somministrata a 200 UI/kg sc al mattino presto per i tre giorni precedenti, escluso il giorno della procedura, tranne il giorno prima dell'intervento chirurgico, la dose sarà somministrata a 100 UI/kg 24 ore prima dell'intervento. Il warfarin verrà ripreso la sera della procedura.

Periodo postoperatorio: dalteparina o placebo verranno somministrati giornalmente (a partire dalla mattina dopo la procedura), a condizione che venga raggiunta l'emostasi chirurgica, e continueranno per almeno quattro giorni e fino a quando l'INR è> 2,0. I pazienti considerati ad alto rischio di sanguinamento maggiore postoperatorio riceveranno dalteparina o placebo alla dose di 5.000 UI sc al giorno. I pazienti sottoposti a procedure considerate a basso rischio di complicanze emorragiche riprenderanno dalteparina o placebo a 200 UI/Kg s.c. quotidiano.

Risultati: l'esito primario sarà la frequenza degli episodi di tromboembolia maggiore in un periodo di follow-up di 90 giorni successivo al momento della randomizzazione. Gli esiti secondari includeranno il sanguinamento maggiore e la sopravvivenza globale.

Rilevanza: colmare o non colmare, è una domanda clinica comune, senza prove di studi randomizzati per guidare i medici. Questo RCT risponderà se il bridging post-operatorio riduce il rischio di tromboembolia o causa danni.