Migliorare i risultati della salute mentale: costruire una strategia di implementazione adattiva

Nonostante la disponibilità di pratiche basate sull'evidenza psicosociale (EBP), la qualità e i risultati per le persone con disturbi mentali rimangono subottimali a causa delle barriere organizzative all'implementazione. Replicating Effective Programs (REP), una strategia di implementazione a livello di sito applicata per promuovere l'uso di trattamenti psicosociali nelle pratiche basate sulla comunità, ha comunque portato meno della metà dei siti a sostenere effettivamente l'uso di questi trattamenti. Sulla base del contributo dei partner della comunità e della ricerca precedente, il team di studio ha successivamente migliorato REP per includere la facilitazione, una nuova strategia di implementazione che affronta le barriere organizzative a livello di sito all'adozione di EBP oltre l'enfasi di REP sulla fedeltà. Sono stati sviluppati due ruoli di facilitazione: facilitatori esterni e interni. I facilitatori esterni (EF) risiedono al di fuori della clinica, sono supportati dallo studio e forniscono competenze tecniche ai fornitori nell'adattare e utilizzare gli EBP nella pratica di routine. I facilitatori interni (IF) sono impiegati dai siti, hanno un rapporto diretto con la leadership del sito e hanno le conoscenze locali per aiutare i fornitori a implementare gli EBP. Gli IF affrontano anche le barriere organizzative specifiche del sito che potrebbero non essere osservabili al basale o dagli EF. L'obiettivo generale di questo studio è costruire l'intervento di implementazione adattivo più conveniente che coinvolga REP e l'aumento dei ruoli EF e IF per migliorare i risultati dei pazienti e l'adozione di un EBP per i disturbi dell'umore (Life Goals-LG) nelle impostazioni della comunità . Lo scopo principale di questo studio randomizzato in cluster è determinare, tra i siti che inizialmente non rispondono a REP (ovvero, assorbimento limitato di LG), l'effetto degli interventi di implementazione adattiva nei siti che ricevono il facilitatore esterno e interno (REP+EF/IF) rispetto al facilitatore esterno da solo (REP + EF) sul miglioramento degli esiti a livello di paziente, tra cui la qualità della vita della salute mentale e la riduzione dei sintomi, nonché un aumento dell'uso di LG tra i pazienti con disturbi dell'umore dopo 12 mesi. Obiettivi secondari sono determinare, tra i siti che continuano a mostrare non risposta dopo 12 mesi, l'effetto del proseguimento della facilitazione sugli esiti a livello di paziente a 24 mesi, descrivere l'implementazione di EF e IF e condurre un'analisi costo-efficacia di REP+EF/IF rispetto a REP+EF nel periodo di 24 mesi. In questo studio sarà inclusa una coorte rappresentativa di 80 cliniche ambulatoriali basate sulla comunità (per un totale di 1.600 pazienti) provenienti da diverse regioni degli Stati Uniti (Michigan, Colorado e Arkansas). Utilizzeremo un progetto SMART (Sequential Multiple Assignment Randomized Trial) per costruire il miglior intervento di implementazione adattiva. Questo innovativo progetto di studio affronterà tre questioni cruciali di implementazione: in primo luogo, gli IF sono costosi per i siti poiché richiedono uno sforzo amministrativo aggiuntivo. In secondo luogo, non è chiaro fino a che punto un EF fuori sede da solo rispetto all'aggiunta di un IF in loco possa migliorare gli esiti dei pazienti in contesti comunitari. Infine, tra i siti che continuano a mostrare mancata risposta dopo 12 mesi di facilitazione, non è stato valutato il valore del proseguimento della strategia di attuazione (cioè effetto ritardato), soprattutto nelle pratiche più piccole provenienti da contesti più rurali.