Riabilitazione domiciliare tramite telemonitoraggio nei pazienti con BPCO (TELECARE)

La BPCO è un problema sanitario importante in Grecia poiché la prevalenza media della BPCO nelle persone di età > 35 anni è dell'8,4% (ovvero: circa 350.000 cittadini) (Tzanakis et al., 2004). L'ospedalizzazione attribuita a gravi riacutizzazioni è il principale fattore di costo della BPCO. Uno studio nel nord della Grecia ha rivelato che il costo effettivo medio per grave riacutizzazione della BPCO è di € 1711, mentre solo l'importo di € 621 viene rimborsato dai fondi di previdenza sociale (Geitona et al., 2011). Le discrepanze di prezzo osservate tra il costo effettivo e nominale per paziente, indubbiamente aumentano il debito pubblico soprattutto se si considera che i pazienti con BPCO grave soffrono di riacutizzazioni due o tre volte l'anno.

Di conseguenza, è urgente prevenire le riacutizzazioni e i successivi ricoveri in Grecia. L'evidenza internazionale supporta il concetto che il telemonitoraggio ha un ruolo chiave da svolgere nel miglioramento sistemico dell'assistenza sanitaria riducendo i ricoveri ospedalieri non programmati, la durata della degenza ospedaliera e l'uso dei servizi sanitari, sfruttando così al meglio le scarse risorse cliniche e responsabilizzando i singoli pazienti. Il telemonitoraggio domiciliare delle malattie polmonari croniche appare come un promettente approccio alla gestione del paziente che potrebbe potenzialmente produrre dati accurati e affidabili, responsabilizzare i pazienti, influenzare i loro atteggiamenti e comportamenti e migliorare le condizioni mediche dei pazienti.

Tuttavia, le prove scientifiche a sostegno del telemonitoraggio domiciliare sono ancora deboli e incoerenti, il che evidenzia la necessità di ulteriori ricerche, in particolare in relazione ai benefici a livello di paziente associati a queste tecnologie. Inoltre, sebbene la fattibilità economica del telemonitoraggio sia stata osservata in pochissimi studi, nella maggior parte dei casi non sono state eseguite analisi approfondite di minimizzazione dei costi (Casas et al., 2006; Hernandez et al., 2015). Di conseguenza, vi è la necessità di studi per accumulare prove relative all'interazione tra gli effetti clinici del telemonitoraggio, il suo rapporto costo-efficacia, l'impatto sull'utilizzo dei servizi e l'accettazione da parte degli operatori sanitari. Il progetto esamina la sostenibilità dei servizi di telemonitoraggio dei pazienti implementati da un'impresa sanitaria privata, vale a dire il Filoktitis Rehabilitation Center e la sua efficacia clinica rispetto a un programma a lungo termine di riabilitazione ospedaliera (presso il 1° Dipartimento di Medicina Respiratoria dell'Università di Atene) che non richiede telemonitoraggio domiciliare. La strategia proposta consentirà l'analisi e la valutazione dei regimi di rimborso e la progettazione di adeguati modelli di business.

L'idea principale è quella di insegnare inizialmente (8 settimane) ai pazienti con BPCO le tecniche di autogestione e migliorare la loro capacità funzionale attraverso un regolare esercizio fisico che si svolge in due diversi centri di riabilitazione (un ospedale statale: la Clinica universitaria di medicina respiratoria dell'Università di Atene, e uno privato ospedale: Filoktitis Rehabilitation Center) e successivamente far visitare i pazienti all'ospedale universitario statale due volte alla settimana per sessioni di benessere e riabilitazione e per il controllo regolare delle loro condizioni cliniche per 12 mesi o, nel caso di Filoktitis, rimandare i pazienti a casa per vivere in modo indipendente durante il monitoraggio a distanza il corso di una serie di segni vitali che allertano il medico quando una riacutizzazione è eminente. (cioè, riconoscere prematuramente i sintomi di esacerbazione). Le sessioni iniziali di riabilitazione di 8 settimane si svolgono sia presso la Clinica dell'Ospedale Universitario che presso il centro di riabilitazione di Filoktitis, mentre il monitoraggio domiciliare sarà implementato solo a coloro che completano la fase iniziale di 8 settimane presso il Centro di riabilitazione di Filoktitis per un successivo periodo di 12 mesi . I pazienti che completano il programma iniziale di 8 settimane presso la Clinica Universitaria continueranno a visitare il centro due volte alla settimana per 12 mesi. L'obiettivo finale di questo progetto è identificare, in termini di risultati sullo stato di salute, compliance del paziente ed economicità, se il monitoraggio e la gestione a distanza dei pazienti da parte di professionisti presso il centro di riabilitazione privato sia superiore a quello che non prevede il telemonitoraggio ma visite regolari all'Università Clinica ospedaliera.

L'obiettivo del progetto proposto in termini di misure specifiche di outcome del paziente (ovvero tasso annuo di ricoveri ospedalieri per riacutizzazione e riacutizzazioni trattate a domicilio, visite al pronto soccorso, utilizzo delle risorse sanitarie, qualità della vita, capacità funzionale e livelli giornalieri di attività fisica) per testare l'efficacia dei sistemi wireless per l'autocontrollo domiciliare del paziente quando questo servizio è erogato da remoto da un centro di riabilitazione privato rispetto al monitoraggio stretto dei pazienti attraverso visite periodiche alla Clinica dell'Ospedale Universitario.

L'ipotesi da verificare sarà che una volta che la tecnologia e le conoscenze saranno trasferite in un centro riabilitativo privato, il follow-up del paziente e la prevenzione precoce delle riacutizzazioni non differiranno quando i pazienti sono controllati da remoto tramite servizi di telemonitoraggio domiciliare rispetto alla gestione dei pazienti presso centri centralizzati Livello ospedaliero, poiché nel caso di quest'ultima tipologia di servizio vi sono difficoltà per i pazienti anziani e fragili a frequentare regolarmente l'Ospedale.

Disegno dello studio: Centocinquanta (150) pazienti clinicamente stabili classificati da GOLD come stadi II III e IV vengono reclutati dalla Clinica ambulatoriale dell'ospedale universitario e dal Filoktitis Medical Center.

Lo studio è condotto come uno studio controllato randomizzato assegnato alla cieca utilizzando una serie di numeri casuali generati dal computer all'assistenza domiciliare (gruppo A, gruppo di teleriabilitazione: controllato dal centro di riabilitazione Filoktitis) o gruppo B (Riabilitazione ospedaliera supervisionata dal personale dell'ospedale universitario) e un terzo gruppo che riceverà le cure abituali (gruppo C, cure abituali: gruppo di controllo). Prima dell'arruolamento, i pazienti con BPCO completano inizialmente un intenso programma multidisciplinare di riabilitazione polmonare della durata di 8 settimane presso il centro di riabilitazione di Filoktitis o presso il centro di riabilitazione della clinica universitaria presso l'ospedale di Sotiria (1 ° dipartimento di medicina respiratoria) per migliorare la capacità funzionale e la qualità della vita. Successivamente i pazienti assegnati al gruppo A (n = 50) vengono monitorati a casa per 12 mesi o per il gruppo B (n = 50) seguiti dal professionista della clinica universitaria due volte alla settimana dove sono programmate visite in ospedale per 12 mesi per intraprendere fisioterapia, dietetica e consulenza psicologica e sessioni di allenamento fisico. Il gruppo di controllo (C: = 50 pazienti) segue il consueto trattamento assistenziale che non prevede sessioni di riabilitazione ospedaliera di mantenimento o telemonitoraggio domiciliare dei segni vitali.

Il programma di assistenza domiciliare/riabilitativa comprende le seguenti componenti: a) piano d'azione individualizzato; b) sessione didattica sull'autogestione; c) sessioni di esercizio fisico a monitoraggio remoto; d) accesso al call center; e) visite domiciliari professionali mensili di fisioterapisti, dietista e medico con collegamento da remoto in risposta a possibili incidenti; f) telecontrollo selettivo e temporaneo. Il programma di assistenza domiciliare sarà eseguito dal personale impiegato dal centro di riabilitazione Filoktitis.

Protocollo di studio: Su base giornaliera, i pazienti reclutati nel programma di assistenza domiciliare (Teleriabilitazione, gruppo A) effettuano una o più misurazioni dei propri segni vitali utilizzando dispositivi wireless nella propria abitazione. Possono anche inserire manualmente alcune misurazioni in un tablet. I risultati vengono trasmessi automaticamente dal tablet (tramite rete di comunicazione mobile) a una piattaforma server sicura basata sul Web, il dispositivo di comunicazione interno che invita anche i pazienti a rispondere alle domande del sondaggio sulla salute e sulla valutazione del rischio indirizzate dal medico. Un team di gestione dell'assistenza con sede presso Filoktitis (infermiere o medico) rivede le informazioni di ciascun paziente su una piattaforma di revisione clinica basata sul Web e invia un avviso al medico del paziente quando una misurazione dei segni vitali o una risposta al sondaggio non rientrano nei limiti stabiliti. Oltre a monitorare i sintomi rivelatori del declino, come aumento di peso anormale, aumento della pressione sanguigna, mancanza di respiro, affaticamento o edema, febbre, tosse, il sistema attiva anche valutazioni sanitarie automatizzate. Ai pazienti del gruppo A vengono inoltre assegnati compiti da svolgere regolarmente a casa e vengono forniti a distanza consigli dietetici e psicologici. I pazienti assegnati al programma riabilitativo ospedaliero (gruppo B) visitano l'ospedale due volte alla settimana per 12 mesi per partecipare a un programma riabilitativo multidisciplinare che comprende esercizio fisico, fisioterapia, consulenza dietetica e psicologica da parte del personale del centro di riabilitazione con sede presso la clinica universitaria.

Risultati valutati a 12 mesi di follow-up per tutti e 3 i gruppi: i) stato di salute valutato con questionari standardizzati; ii) numero di visite in Pronto Soccorso e di ricoveri ospedalieri non programmati per qualsiasi causa; iii) tasso annuo di giornate ammesse; iv) capacità funzionale); v) sintomi quotidiani; vi) attività fisica quotidiana; vii) qualità della vita correlata alla salute. Frequenza della valutazione: i risultati saranno valutati al basale (prima dell'adesione al programma di riabilitazione iniziale di 8 settimane), a 6 mesi e 12 mesi dopo il completamento del programma di riabilitazione iniziale di 8 settimane.