Confronto dell'efficacia della combinazione ranolazina più metoprololo rispetto alla combinazione FlecainidE plus metoprololo nelle recidive della fibrillazione atriale in seguito a cardioversione farmacologica o elettrica della fibrillazione atriale (PRESERVE-SR)

La ranolazina (RN) è un nuovo agente antianginoso con proprietà antiaritmiche sempre più apprezzate in grado di sopprimere le aritmie ventricolari e sopraventricolari inclusa la FA. Le azioni antiaritmiche di RN sono principalmente attribuite alla sua capacità di bloccare INa, INaL e la corrente di potassio ritardata ad attivazione rapida (IKr).7 Negli studi sperimentali, la RN si è dimostrata molto efficace nella soppressione della post-depolarizzazione precoce della fase 3 tardiva e dell'attività ritardata mediata dalla post-depolarizzazione nei manicotti delle vene polmonari.8 La RN si è dimostrata molto efficace nella soppressione della FA persistente mediata dal vagale nei modelli animali.9 L'evidenza clinica di un effetto di soppressione della FA da parte della RN proviene principalmente da studi di piccolo calibro. Murdock et al, hanno riportato un alto tasso di conversione (72%) dopo la somministrazione di 2.000 mg di RN (come una "pillola in tasca") in pazienti con FA parossistica di nuova insorgenza di breve durata (<48 ore).10 Il nostro gruppo ha dimostrato sia l'efficacia superiore che l'azione accelerata della terapia combinata di Amiodarone con RN rispetto al solo Amiodarone nei pazienti con FA parossistica. In particolare, il beneficio in termini di efficacia di questa combinazione è stato più pronunciato nei pazienti con atri sinistri dilatati, che è anche più probabile che si verifichi nei casi di fibrillazione atriale persistente.11,12 In uno studio prospettico, randomizzato, in doppio cieco, di fase II, controllato con placebo, diverse dosi di RN sono state testate nella prevenzione delle recidive di fibrillazione atriale dopo cardioversione elettrica riuscita. Nonostante il fatto che lo studio non abbia raggiunto il suo endpoint primario poiché nessuna delle singole dosi di RN ha ritardato significativamente il tempo alla prima recidiva di fibrillazione atriale rispetto al placebo, un'efficacia antiaritmica per le due dosi più elevate di RN (500 e 750 mg bd ) è stato fortemente suggerito. Lo stesso studio ha confermato la sicurezza di RN senza evidenza di proaritmia.13 In particolare, i beta-bloccanti sono stati utilizzati in meno del 50% dei pazienti studiati in questo studio.

Sebbene l'efficacia dei beta-bloccanti nel mantenimento del ritmo sinusale sia bassa, l'aggiunta di un beta-bloccante a un agente antiaritmico che esercita la sua azione inibendo la corrente interna di Na+ come RN e Flecainide può rappresentare un approccio interessante nella prevenzione delle recidive di FA. Vari studi di laboratorio hanno dimostrato che la corrente interna di Na+ potrebbe essere modulata dai recettori beta-adrenergici in una varietà di linee cellulari.14,15 In questo contesto, l'attività beta-bloccante di Amiodarone o Dronedarone può spiegare la riuscita combinazione con RN FA in studi sperimentali o clinici.