Strategia orientata agli obiettivi per preservare la prova della frazione di eiezione (GOSPEL)

Fondamento logico:

L'attuale strategia nei pazienti con ipertensione arteriosa polmonare (PAH) è quella di migliorare la capacità di esercizio che può essere ottenuta diminuendo la resistenza vascolare polmonare (PVR) e successivamente aumentando la gittata cardiaca (CO). Nonostante questa riduzione del carico, una percentuale sostanziale di pazienti mostra una progressiva disfunzione del ventricolo destro (RV) che porta al peggioramento clinico e alla morte. Una possibile spiegazione è che le attuali terapie mostrano una riduzione relativamente modesta della PVR, lasciando invariata la pressione arteriosa polmonare media (mPAP). Di conseguenza il lavoro RV, definito come il prodotto di CO e mPAP aumenta, contribuendo alla progressiva disfunzione RV.

Ipotesi:

Una strategia terapeutica orientata all'obiettivo che è in grado di preservare la funzione RV si tradurrà in un migliore risultato clinico. La funzione RV può essere preservata solo quando la terapia di combinazione precoce e aggressiva non solo riduce la PVR ma anche la mPAP.

Domande di studio:

1. Sarà efficace una strategia orientata all'obiettivo per preservare/migliorare la funzione del ventricolo destro, misurata dalla frazione di eiezione ventricolare destra (RVEF)?
2. La terapia di combinazione precoce e aggressiva determina un miglioramento della funzione e della sopravvivenza del ventricolo destro durante il follow-up a lungo termine?
3. Una strategia per preservare la FEVS si traduce anche in miglioramenti di altri parametri clinicamente significativi?
4. La RVEF può essere sostituita da misure più semplici?
5. Una strategia orientata agli obiettivi per migliorare la FEVS porterà anche al miglioramento delle prestazioni del miocardio e all'accoppiamento del RV al suo carico?

Disegno dello studio e popolazione dello studio:

In questo studio prospettico di fattibilità longitudinale, saranno inclusi trenta pazienti affetti da PAH idiopatica o ereditaria di nuova diagnosi con classe funzionale II o III della New York Heart Association (NYHA). Il mantenimento/miglioramento della RVEF sarà il nostro parametro di esito primario e pertanto la risonanza magnetica cardiaca (CMR) sarà eseguita al basale ea 4, 8, 12 e 24 mesi di follow-up. Il test del cammino di sei minuti (6MWT), i questionari sulla qualità della vita e il prelievo di sangue (NT-proBNP) saranno eseguiti a intervalli di follow-up simili. Inoltre, il cateterismo del cuore destro (RHC) verrà eseguito al basale, dopo 4, 12 e 24 mesi di follow-up.

I pazienti NYHA II inizieranno con il trattamento medico a singolo agente mentre i pazienti con NYHA III inizieranno la terapia di combinazione (2 trattamenti). In caso di una RVEF stabile/migliorata durante ogni misurazione di follow-up (definita come nessuna diminuzione della RVEF >3% rispetto alla misurazione precedente), la strategia di trattamento rimarrà invariata. In caso di riduzione della FEVS >3%, sarà aggiunta ulteriore terapia medica. La nostra ipotesi si dimostrerà corretta quando il trattamento medico aggiuntivo si tradurrà in un miglioramento della RVEF durante la successiva misurazione di follow-up.