Estrategia orientada a objetivos para preservar el ensayo de fracción de eyección (GOSPEL)

Razón fundamental:

La estrategia actual en pacientes con hipertensión arterial pulmonar (HAP) es mejorar la capacidad de ejercicio, lo que se puede lograr al disminuir la resistencia vascular pulmonar (PVR) y, posteriormente, aumentar el gasto cardíaco (GC). A pesar de esta reducción de la carga, una proporción sustancial de pacientes muestra una disfunción progresiva del ventrículo derecho (VD) que conduce al empeoramiento clínico y la muerte. Una posible explicación es que las terapias actuales muestran una reducción relativamente modesta en la PVR, dejando sin cambios la presión arterial pulmonar media (mPAP). Como consecuencia, aumenta el trabajo del VD, definido como el producto de CO y mPAP, lo que contribuye a la disfunción progresiva del VD.

Hipótesis:

Una estrategia terapéutica orientada a objetivos que sea capaz de preservar la función del VD dará como resultado un mejor resultado clínico. La función del VD solo se puede preservar cuando la terapia de combinación temprana y agresiva no solo reduce la PVR sino también la mPAP.

Preguntas de estudio:

1. ¿Será efectiva una estrategia orientada a objetivos para preservar/mejorar la función del VD, medida por la fracción de eyección del ventrículo derecho (FEVD)?
2. ¿La terapia de combinación temprana y agresiva da como resultado una mejor función del VD y supervivencia durante el seguimiento a largo plazo?
3. ¿Una estrategia para preservar la FEVD también se traduce en mejoras de otros parámetros clínicamente significativos?
4. ¿Se puede sustituir la FEVD por medidas más sencillas?
5. ¿Una estrategia orientada a objetivos para mejorar la FEVD también conducirá a la mejora del rendimiento del miocardio y al acoplamiento del VD con su carga?

Diseño del estudio y población de estudio:

En este estudio prospectivo de viabilidad longitudinal, se incluirán treinta pacientes con HAP hereditaria o idiopática recién diagnosticada con clase funcional II o III de la New York Heart Association (NYHA). El mantenimiento/mejoría de la FEVD será nuestro principal parámetro de resultado y, por lo tanto, se realizará una resonancia magnética cardíaca (RMC) al inicio y a los 4, 8, 12 y 24 meses de seguimiento. Se realizarán pruebas de caminata de seis minutos (6MWT), cuestionarios de calidad de vida y muestras de sangre (NT-proBNP) en intervalos de seguimiento similares. Además, se realizará un cateterismo cardíaco derecho (CCD) al inicio del estudio, a los 4, 12 y 24 meses de seguimiento.

Los pacientes con NYHA II comenzarán con un tratamiento médico de agente único, mientras que los pacientes con NYHA III comenzarán con una terapia combinada (2 tratamientos). En caso de una FEVD estable/mejorada durante cada medición de seguimiento (definida como ninguna disminución de la FEVD >3 % en comparación con la medición anterior), la estrategia de tratamiento permanecerá sin cambios. En caso de disminución de la FEVD >3 %, se agregará tratamiento médico adicional. Nuestra hipótesis resultará correcta cuando el tratamiento médico adicional resulte en una mejora de la FEVD durante la medición de seguimiento posterior.