Estratégia Orientada a Objetivos para Preservar o Teste de Fração de Ejeção (GOSPEL)

Justificativa:

A estratégia atual em pacientes com hipertensão arterial pulmonar (HAP) é melhorar a capacidade de exercício, que pode ser alcançada diminuindo a resistência vascular pulmonar (RVP) e subsequentemente aumentando o débito cardíaco (DC). Apesar dessa redução de carga, uma proporção substancial de pacientes apresenta disfunção progressiva do ventrículo direito (VD), levando a piora clínica e morte. Uma possível explicação é que as terapias atuais mostram uma redução relativamente modesta na RVP, deixando a pressão média da artéria pulmonar (PAPm) inalterada. Como consequência, o trabalho do VD, definido como o produto dos aumentos de DC e PAPm, contribui para a disfunção progressiva do VD.

Hipótese:

Uma estratégia terapêutica orientada a objetivos que seja capaz de preservar a função do VD resultará em melhor resultado clínico. A função do VD só pode ser preservada quando a terapia combinada precoce e agressiva reduz não apenas a RVP, mas também a PAPm.

Questões de estudo:

1. Uma estratégia orientada para preservar/melhorar a função do VD, medida pela fração de ejeção do ventrículo direito (FEVD), será eficaz?
2. A terapia de combinação precoce e agressiva resulta em melhor função e sobrevida do VD durante o acompanhamento de longo prazo?
3. Uma estratégia de preservação da FEVD também se traduz em melhora de outros parâmetros clinicamente significativos?
4. O RVEF pode ser substituído por medidas mais simples?
5. Uma estratégia orientada por objetivos para melhorar a FEVD também levará à melhoria do desempenho do miocárdio e ao acoplamento do VD à sua carga?

Desenho do estudo e população do estudo:

Neste estudo prospectivo de viabilidade longitudinal, serão incluídos trinta pacientes recém-diagnosticados com HAP idiopática ou hereditária com classe funcional II ou III da New York Heart Association (NYHA). A manutenção/melhora da FEVD será nosso parâmetro de desfecho primário e, portanto, a ressonância magnética cardíaca (RMC) será realizada no início e aos 4, 8, 12 e 24 meses de acompanhamento. Teste de caminhada de seis minutos (6MWT), questionários de qualidade de vida e coleta de sangue (NT-proBNP) serão realizados em intervalos de acompanhamento semelhantes. Além disso, o cateterismo cardíaco direito (CCR) será realizado no início do estudo, após 4, 12 e 24 meses de acompanhamento.

Os pacientes NYHA II iniciarão o tratamento médico com agente único, enquanto os pacientes com NYHA III iniciarão a terapia combinada (2 tratamentos). No caso de uma RVEF estável/melhorada durante cada medição de acompanhamento (definida como nenhuma diminuição na RVEF > 3% em comparação com a medição anterior), a estratégia de tratamento permanecerá inalterada. Em caso de diminuição da FEVD >3%, será adicionada terapia médica adicional. Nossa hipótese se mostrará correta quando o tratamento médico adicional resultar em melhora da FEVD durante a medição subsequente de acompanhamento.