Valutazione dell'efficacia e della sicurezza della polvere di vancomicina intraferita in pazienti ad alto rischio

Obiettivi:

Obiettivi primari:

Valutare l'efficacia della somministrazione intra-ferita di polvere di vancomicina come antibiotico intraoperatorio profilattico aggiuntivo in pazienti ad alto rischio di infezioni del sito chirurgico dopo aver ricevuto un intervento chirurgico spinale posteriore aperto

Obiettivi secondari:

• Valutare la sicurezza della somministrazione intra-ferita di polvere di vancomicina come antibiotico profilattico intraoperatorio aggiuntivo
• Valutare il rapporto costo-efficacia della somministrazione intra-ferita di polvere di vancomicina come antibiotico intraoperatorio profilattico aggiuntivo rispetto alla cura intraoperatoria profilattica standard

Ipotesi da verificare:

La polvere di vancomicina intra-ferita come antibiotico intraoperatorio profilattico aggiuntivo può ridurre significativamente il tasso di infezione del sito chirurgico.

Design e soggetti:

Lo studio è uno studio prospettico, a gruppi paralleli, in singolo cieco randomizzato controllato.

Tutti i pazienti idonei che hanno acconsentito a prendere parte allo studio saranno randomizzati all'intervento o al gruppo di controllo con un rapporto di allocazione 1:1. I pazienti assegnati al gruppo di intervento riceveranno polvere di vancomicina intra-ferita 1 grammo come antibiotico intraoperatorio profilattico aggiuntivo durante l'intervento chirurgico. I pazienti assegnati al gruppo di controllo non riceveranno alcun antibiotico profilattico intraoperatorio aggiuntivo. I pazienti non conosceranno la loro assegnazione al trattamento fino al termine dello studio.

Le condizioni del sito chirurgico di tutti i pazienti saranno valutate dopo l'intervento chirurgico. Lo sperimentatore esaminerà la ferita chirurgica e osserverà eventuali segni e/o sintomi di SSI durante il ricovero e le visite di follow-up fino a 1 anno dopo l'intervento. Per i pazienti che hanno ricevuto la strumentazione e l'operazione di fusione, verranno eseguite radiografie aggiuntive dei siti operati per valutare qualsiasi allentamento dell'impianto e mancata unione a 3, 6 e 12 mesi dopo l'intervento. Tutti i risultati clinici e radiologici saranno valutati durante il periodo di studio.

Strumenti: i parametri includono età, sesso, storia di fumo e alcol, patologia (deformità, tumore, trauma, degenerazione), posizione e livelli spinali dell'intervento chirurgico, se viene utilizzata la strumentazione, tempo operatorio, perdita di sangue, necessità di trasfusioni, significative comorbilità inclusi diabete mellito, insufficienza renale, stato immunocompromesso ed eventi di rottura durale.

Interventi: i pazienti vengono randomizzati nel gruppo di trattamento in cui viene somministrato 1 g di polvere di vancomicina alla ferita spinale profonda e superficiale e al gruppo di controllo senza l'uso di polvere di vancomicina.

Principali misure di esito: l'esito primario è il tasso di infezione del sito chirurgico. Gli esiti secondari includono la tossicità della vancomicina misurata dai livelli di vancomicina e dalla funzione renale per tre giorni postoperatori consecutivi e il calcolo del rapporto costo-efficacia per ciascun gruppo di malattie. Inoltre, per coloro che si sottopongono a chirurgia di fusione, valutazione di follow-up a 1 anno per i tassi di fusione.

Analisi dei dati:

Per le statistiche descrittive, saranno presentate medie e deviazioni standard o mediane e intervalli interquartili per variabili continue, frequenze e percentuali per variabili categoriche/discrete.

Confronto di base Saranno valutate le caratteristiche di base del gruppo di intervento e di controllo. Il test t di Student o il test Wilcoxon Rank-Sum (secondo la distribuzione di frequenza delle variabili studiate) saranno usati per confrontare variabili continue, e il Chi-quadrato o il test esatto di Fisher saranno usati per confrontare variabili categoriali/discrete.

Analisi di efficacia primaria Verrà eseguito il test esatto di Fisher per valutare la differenza dei tassi di SSI tra il gruppo di intervento e il gruppo di controllo. Il rispettivo intervallo di confidenza al 95% (CI) sarà calcolato e presentato. Se appropriato, l'aggiustamento per le covariate al basale verrà effettuato al confronto di efficacia primaria. L'analisi sarà svolta principalmente in base alla popolazione ITT e subordinatamente in base alla popolazione PP. Verranno riportati sia i risultati ITT che PP.

Analisi corretta per fattori confondenti:

Se si osserva uno squilibrio al basale, l'aggiustamento per i fattori confondenti nell'analisi primaria sarà investigato da una regressione logistica multipla per i potenziali fattori di rischio con SSI come segue:

• I fattori di rischio correlati al paziente includono dati socio-demografici e comorbilità tra cui diabete mellito, cardiopatia ischemica, broncopneumopatia cronica ostruttiva, compromissione/insufficienza renale, stato immunocompromesso e carenza nutrizionale.
• I fattori di rischio correlati alla procedura includono il tipo e il sito dell'intervento chirurgico, i dettagli intraoperatori tra cui il numero di interventi a livello spinale, la lunghezza della strumentazione, l'uso della fusione, l'uso del drenaggio, la durata dell'intervento, la presenza di lacerazione durale e il numero di chirurghi in sala operatoria
• Perdita di sangue intra e post-operatoria e trasfusione di emoderivati.

Analisi costo-efficacia L'analisi costo-efficacia stimerà il rapporto costo-efficacia incrementale (ICER), che è il costo incrementale per SSI evitato per la somministrazione aggiuntiva di polvere di vancomicina rispetto alle cure standard in un periodo post-operatorio di 1 anno periodo.

Il costo totale per SSI sarà calcolato moltiplicando la quantità di risorse utilizzate per i costi unitari. I costi futuri saranno scontati ad un tasso del 3% annuo.

Verrà utilizzato il bootstrapping non parametrico per determinare gli IC al 95% per gli ICER. Verrà utilizzata una replica bootstrap non parametrica di 1000 con sostituzione che genera più set di dati dai dati originali. In ogni set di dati verrà calcolata la statistica di interesse (costi medi, SSI e ICER). Verrà eseguita un'analisi di sensibilità multipla per valutare la robustezza dei risultati.

L'incertezza nelle stime della valutazione costo-efficacia sarà visualizzata tracciando il piano di costo-efficacia e le curve di accettabilità. Le curve di accettabilità saranno utilizzate per determinare la probabilità che l'uso aggiuntivo di polvere di vancomicina sia conveniente rispetto alle cure standard, a diversi valori del rapporto massimo o della soglia accettabile di disponibilità a pagare.

L'analisi costo-efficacia sarà effettuata in base alla popolazione ITT.

Analisi della sicurezza L'incidenza degli effetti avversi (AE) sarà riassunta per classificazione per sistemi e organi e classificazione della gravità secondo i criteri comuni di tossicità per gli eventi avversi (CTCAE) del National Cancer Institute (NCI) versione 5. Gli eventi avversi saranno tabulati per classificazione della gravità e relazione con intervento di studio.

Gli AESI saranno riassunti in modo simile a tutti gli AE. L'analisi della sicurezza sarà effettuata in base alla popolazione di sicurezza.

Risultati attesi: la somministrazione intra-ferita di polvere di vancomicina riduce le infezioni del sito chirurgico, non è tossica e i gruppi di malattie più convenienti sono la correzione della deformità e la chirurgia del tumore.