Effetto dell'uso della gomma xilitolo nella prevenzione delle lesioni cariose nei bambini che vivono in Ladakh (CaPreXCh)

Lo studio sarà condotto da agosto 2021 ad agosto 2024 nella Zanskar Valley (Ladakh).

Partecipanti, interventi e risultati Setting Lo studio sarà condotto nella Zanskar Valley (Ladakh). I soggetti (dai 5 ai 14 anni) saranno selezionati casualmente da un elenco di classi scolastiche nelle scuole selezionate.

Interventi

Dopo aver ottenuto i dati effettivi sulla carie, le scuole con un numero simile di alunni (almeno 300 soggetti per scuola) saranno selezionate per il progetto preventivo. I partecipanti prenderanno in modo casuale come cluster la classe scolastica assegnata in due gruppi (Figura 1). La randomizzazione sarà eseguita da un autore (G. Campus) utilizzando Microsoft Excel per Mac (versione 16.37) in blocchi permutati di 2 o 4 con una variazione casuale del numero di blocco e verranno creati 2 gruppi:

1. il primo gruppo (Xyl) riceverà gomme senza zucchero contenenti Xilitolo al 100% come dolcificante;

2. il secondo gruppo (Pol) riceverà gomme senza zucchero contenenti una miscela di polioli più una piccola quantità di xilitolo (22%).

   Tutte le gomme da masticare saranno prodotte e fornite da Perfetti Van Melle SpA (Lainate, Italia). La gomma da masticare allo xilitolo è con xilitolo (64% p/v) come unico dolcificante. La gomma da masticare ai polioli è una gomma senza zucchero con il 22% di xilitolo, il 30% di sorbitolo, il 6% di sciroppo di maltitolo e il 4% di mannitolo. Tutti i tipi di gomme da masticare pesano 1,4 g ciascuno e saranno identici per colore, forma e sapore. Il trattamento seguirà il calendario dell'anno scolastico per un totale di nove mesi di somministrazione.

   Esame clinico

   L'esame clinico comprenderà un esame orale (indice di carie, sanguinamento alla registrazione del sondaggio) e la valutazione della fluttuazione del pH della placca dopo il test con saccarosio. Il sanguinamento al sondaggio verrà utilizzato come proxy della presenza di placca, poiché esiste una relazione causale tra il sanguinamento al sondaggio e la quantità di placca.

   I soggetti saranno esaminati utilizzando uno specchietto per la bocca, una sonda con estremità sferica e luce artificiale su una poltrona odontoiatrica. La registrazione della carie verrà eseguita per quanto riguarda il primo e il secondo molare primario e il primo e il secondo permanente. L'International Caries Detection and Assessment System (ICDAS) verrà utilizzato per registrare la carie a livello del dente come lesioni iniziali o moderate o gravi, il numero di denti otturati e i denti mancanti per carie. La lesione cariosa iniziale può essere definita come una lesione primaria, che non ha raggiunto lo stadio di una lesione stabilita con cavitazione (punteggio ICDAS 1 e 2). Le lesioni cariose moderate sono definite come lesioni a macchie bianche o marroni con rottura localizzata dello smalto o un'ombra dentinale sottostante senza esposizione visibile della dentina (punteggio ICDAS 3 e 4). Le lesioni cariose gravi sono definite come cavità distinte in smalto opaco o scolorito con dentina visibile (punteggio ICDAS 5 e 6). Il sanguinamento al sondaggio verrà registrato in tutti i soggetti.

   Misurazioni del pH della placca

   Il pH della placca interprossimale sarà valutato utilizzando strisce indicatrici di pH, che misurano un valore di pH compreso tra 4,0 e 7,0 (Spezialindikator, intervallo di pH 4,0-7,0; Merck, Darmstadt, Germania). Le strisce determinano le variazioni del pH della placca, discriminando differenze a livello di 0,2-0,5 unità di pH e sono facili da usare. Le strisce vengono tagliate in 4 pezzi (circa 2 mm di larghezza) in modo da ottenere una striscia che possa essere facilmente inserita nello spazio interprossimale e mantenuta in situ per 10 s, e il suo colore confrontato con lo schema cromatico fornito dal produttore.

   Per ogni soggetto verranno effettuate 3 misurazioni in 2 siti, tra il 2° premolare o il 2° molare deciduo, se presente, e il 1° molare destro e sinistro del mascellare superiore. Le misurazioni saranno eseguite prima ea 2, 5, 10, 15, 20 e 30 minuti dopo un risciacquo della bocca con saccarosio al 10%.

   Calibrazione degli esaminatori

   Prima dell'inizio degli esaminatori che hanno eseguito tutti gli screening dentali è stato addestrato e calibrato da un esaminatore di riferimento. La formazione di base consiste in un corso teorico di un giorno, seguito da un esame sui denti estratti più una sessione di fotografie dei denti estratti. Dopo due giorni di corso teorico verrà effettuata una formazione clinica. I bambini sono stati riesaminati dopo 72 ore. L'affidabilità inter-esaminatore con l'esaminatore di riferimento sarà valutata utilizzando l'analisi della varianza a effetti fissi e la riproducibilità intra-esaminatore valutata come percentuale di accordo utilizzando la statistica kappa di Cohen.

   Trattamento

   I soggetti saranno istruiti a masticare un totale di 6 pellet per 5 minuti suddivisi in 3 assunzioni al giorno (2 al mattino, 2 dopo il pasto di mezzogiorno e 2 nel pomeriggio). Pertanto, l'assunzione giornaliera totale di xilitolo nel gruppo Xyl è fissata in 5,4 ge 1,8 g nel gruppo Pol. I soggetti verranno istruiti a utilizzare la gomma da masticare subito dopo i pasti principali e gli spuntini. Ai genitori/tutori non sarà richiesto di apportare modifiche alle abitudini alimentari e di igiene orale dei propri figli. Non sarà consentito lavarsi i denti per almeno 1 ora dopo l'uso della gomma da masticare. Tutti i soggetti riceveranno un dentifricio fluorurato contenente 1.450 mg/g NaF e uno spazzolino manuale da utilizzare durante il periodo sperimentale, che verrà fornito durante l'intero periodo sperimentale (2 anni). Tutti i bambini saranno istruiti a lavarsi i denti due volte al giorno (dopo colazione e cena) per 2 minuti usando movimenti verticali.

   Per valutare il successo della somministrazione di gomme da masticare a scuola, gli insegnanti riceveranno le gomme da masticare necessarie per un solo mese alla volta. I bambini dovranno restituire i blister vuoti quando riceveranno quelli per il mese successivo. Questa procedura verrà ripetuta per tutto il periodo sperimentale (di masticazione) (calendario scolastico di 1 anno/9 mesi).

   Risultati

   L'esito primario sarà l'incremento della carie misurato sia a livello dello smalto che della dentina. Gli esiti secondari saranno le differenze ottenute confrontando l'incremento della carie e la variazione del pH della placca in relazione alla decisione terapeutica. Inoltre, verrà eseguita un'analisi di costo-efficacia utilizzando come misura di esito gli anni di vita aggiustati per la qualità (QALY).

   Cronologia dei partecipanti

   Lo studio recluterà pazienti da agosto 2021 a settembre 2022. Ogni soggetto sarà arruolato per 36 mesi, stimando 9 mesi (un anno scolastico) di trattamento e 27 mesi di follow-up.

   Reclutamento

   Il reclutamento avverrà nella Zanskar Valley (Ladakh): nella città di Padum.

   Assegnazione degli interventi

   Allocazione: generazione della sequenza e meccanismo di occultamento L'elenco casuale verrà generato utilizzando un programma per computer (Microsoft Excel per Mac); la randomizzazione sarà effettuata su una classe scolastica basata su G.C. in blocchi permutati di 2 o 4 con una variazione casuale del numero di blocco, e verranno creati 2 gruppi.

   Le gomme da masticare saranno fornite in semplici contenitori bianchi codificati come "verde" o "blu" a seconda del gruppo. Il codice è sigillato da un monitor indipendente e non rotto fino a quando l'analisi statistica non sarà finalizzata.

   Implementazione

   Tutti gli esami dei bambini iscritti saranno effettuati da esaminatori calibrati. L'esame clinico del campione arruolato sarà eseguito al basale (t0) e ripetuto 12 mesi al termine del periodo di somministrazione del chewing-gum (t1) come esame intermedio, dopo 12 mesi (t2) e 24 mesi (t3) dopo la fine del periodo sperimentale (uso di gomme da masticare).

   Accecante

   Tutto il personale coinvolto nello studio sarà all'oscuro dell'assegnazione dei partecipanti.

   I bambini, i genitori/tutori e gli insegnanti responsabili del trattamento, gli esaminatori che valuteranno i risultati e lo statistico che analizzerà i dati saranno ciechi rispetto al gruppo di assegnazione dei partecipanti.

   Raccolta, gestione e analisi dei dati

   Le valutazioni di follow-up saranno eseguite da un esaminatore cieco precalibrato. I dati clinici verranno registrati su fogli elettronici organizzati su PageMaker e poi trasferiti al Software Microsoft Excel. I dati saranno ripuliti, cancellando quelli che rivelano l'identità dei partecipanti, saranno condivisi in un archivio pubblico al momento dell'invio dei manoscritti.

   I dati sulla carie saranno basati considerando il dente come unità di analisi; l'incremento netto di carie per livello di carie iniziale, moderato e grave, utilizzando ICDAS (Δ-iniziale, Δ-moderato e Δ-severo), sarà calcolato in molari primari e permanenti. Le differenze tra i gruppi in termini di incremento della carie saranno valutate utilizzando il test U di Mann-Whitney non parametrico. Saranno costruiti grafici di Kaplan-Meyer per valutare l'incremento della carie come risultato primario, ei metodi saranno confrontati tra loro con la regressione di Cox con fragilità condivisa. Il calcolo di sensibilità, specificità e accuratezza terrà conto dei risultati ottenuti con gli indici e la classificazione della presenza o meno di lesione cariosa secondo lo standard di riferimento proposto. Verrà verificato anche il rapporto costo-efficacia, considerando come effetto la prevenzione dell'outcome primario. Per tutti i test verranno utilizzate analisi a due code, considerando un livello di significatività del 5%. Per valutare il valore degli interventi preventivi verrà calcolato l'indice di vita aggiustato per la qualità (QALY). Per determinare i QALY verrà calcolato il valore di utilità associato a un determinato stato di salute per gli anni vissuti in tale stato. Un anno di vita vissuto senza incremento di carie varrà 1 QALY (1 anno di vita × 1 Valore di utilità).

   Le analisi saranno effettuate utilizzando il pacchetto statistico Stata 16.0 (Stata Corp, College Station, USA).

   Monitoraggio

   Monitoraggio dei dati Una regolamentazione indipendente della raccolta, gestione e analisi dei dati sarà assunta autonomamente dagli autori.

   Danni

   Le procedure eseguite offrono un rischio minimo per la salute orale dei pazienti. Gli effetti collaterali della somministrazione di entrambe le gomme da masticare saranno valutati mediante un questionario somministrato ai genitori dei partecipanti dopo 3 mesi dall'inizio del periodo sperimentale e una seconda volta al termine della somministrazione (1 anno dopo il basale) .

   Revisione

   I dati inseriti saranno condotti da uno degli autori dello studio. I dati saranno ispezionati settimanalmente. Le incongruenze saranno verificate, corrette e registrate.

   Etica e divulgazione

   Approvazione etica della ricerca, consenso e assenso

   Nessun comitato etico ufficiale è presente nell'area dell'indagine. La proposta di studio è stata presentata alle autorità dello Zanskar Tibetan Hospital Health Care & Sowa Rigpa Research Institute e il suo coordinatore, il Lama Zopta, ha dato l'approvazione allo studio. Ciascuna scuola coinvolta nell'indagine ha dato anche l'approvazione. A causa di problemi linguistici e del basso tasso di alfabetizzazione della popolazione, sarà ottenuta l'approvazione verbale per la partecipazione dei bambini da parte di genitori o tutori.

   Riservatezza

   I partecipanti saranno codificati con numeri di identificazione per garantire la riservatezza durante l'analisi dei dati. I file dei partecipanti saranno archiviati in una stanza sicura nel Dipartimento di Odontoiatria Restaurativa, Preventiva e Pediatrica dell'Università di Berna.

   Accesso ai dati

   I dati della sperimentazione clinica avranno pieno accesso tramite un archivio pubblico dopo l'accettazione dei manoscritti.

   Assistenza accessoria e post-processuale

   I genitori/tutori dei bambini che partecipano alla sperimentazione riceveranno informazioni sulla salute orale dei bambini.

   Politica di diffusione

   Un rapporto completo dei risultati sarà preparato e presentato integralmente attraverso riviste nazionali e internazionali, newsletter e tramite il sito web.