Aldosteronismo primario subclinico nel diabete a rischio di malattia renale (SubPA-DKD)

Il diabete è la principale causa di malattia renale cronica (IRC). Se combinato, il diabete con insufficienza renale cronica aumenta esponenzialmente il rischio di malattie cardiovascolari (CVD) e di morte. Prevenire o ritardare la malattia renale cronica nel diabete ridurrebbe sostanzialmente questi esiti avversi, farebbe risparmiare miliardi in spese sanitarie e migliorerebbe la qualità della vita dei soggetti ad alto rischio di insufficienza renale dipendente dalla dialisi.

Prove emergenti suggeriscono fortemente che la fisiopatologia dell’aldosteronismo primario (PA) sia un meccanismo causale per lo sviluppo e la progressione della CKD nel diabete. La fisiopatologia della PA è caratterizzata da una produzione di aldosterone relativamente non sopprimibile e renina-indipendente che causa un'eccessiva attivazione del recettore dei mineralcorticoidi (MR). Questa attivazione disadattiva della MR induce infiammazione e fibrosi che contribuiscono all’ipertensione (HTN), alla malattia renale cronica, alle malattie cardiovascolari e alla morte.

La PA è stata tradizionalmente considerata una malattia rara e categorica. Tuttavia, è stato dimostrato che la fisiopatologia dell'AP esiste in un ampio continuum di gravità, da lieve (o subclinico) a manifesto (o grave); a questo proposito, la PA è meglio considerata una sindrome fisiopatologica. Le origini della fisiopatologia dell'AP possono essere osservate in soggetti normotesi e pre-ipertesi, il che di conseguenza aumenta il rischio di sviluppare HTN, sviluppare CKD e progressione della CKD verso la malattia renale allo stadio terminale, la malattia cardiaca strutturale e gli esiti CVD avversi. Pertanto, l’identificazione precoce della fisiopatologia dell’AP è di fondamentale importanza poiché le terapie mirate ampiamente disponibili (come gli antagonisti della MR) possono mitigare questi esiti avversi.

La prevalenza della fisiopatologia dell'AP è elevata e quasi del tutto non riconosciuta. Può essere rilevata nel 10-25% della popolazione generale. Nelle popolazioni ad alto rischio, come quelle con ipertensione resistente e/o ipertensione con ipokaliemia, la prevalenza di PA supera il 25%. Tuttavia, nonostante questa prevalenza allarmante, il tasso di test per l’uso di PA, o antagonisti empirici della MR, in queste popolazioni ad alto rischio è spaventoso e raramente supera il 2%. La portata di questo problema è amplificata dal fatto che studi clinici randomizzati hanno stabilito l’eccezionale efficacia degli antagonisti della MR. Studi fondamentali hanno stabilito l’efficacia della terapia con antagonisti della MR nel trattamento dell’AP, nel controllo dell’HTN resistente, nella riduzione degli esiti avversi nell’insufficienza cardiaca, nella riduzione dell’albuminuria e, cosa più pertinente a questa proposta, nel ridurre il rischio di progressione della malattia renale cronica e di malattia renale allo stadio terminale incidente in pazienti con diabete ed esiti CVD incidenti nonostante l’uso di ACEi/ARB.

LACUNE NELLA COMPRENSIONE ATTUALE: Qual è il meccanismo attraverso il quale gli antagonisti della MR conferiscono benefici reno-protettivi nei pazienti con diabete di tipo 2? I risultati innovativi degli studi clinici hanno portato all’approvazione da parte della FDA dell’antagonista della MR finerenone e a modifiche alle linee guida di pratica clinica per l’impiego degli antagonisti della MR per prevenire la progressione della malattia renale cronica nel diabete di tipo 2; tuttavia, il ruolo della fisiopatologia dell'AP non è stato studiato direttamente. I ricercatori ipotizzano che esista uno spettro prevalente, progressivo e non riconosciuto di fisiopatologia dell'AP e attivazione della MR nelle persone con diabete che hanno o sono vulnerabili allo sviluppo di insufficienza renale cronica.

Lo scopo di questo protocollo è valutare la presenza e la gravità della fisiopatologia dell'aldosteronismo primario nei pazienti con diabete di tipo 2 che hanno, o sono a rischio di sviluppare, malattia renale cronica.