追加研究。プライマリケアで糖尿病がスクリーニングで検出された人に対する集中治療。 (ADDTION)

目的:

• さまざまな国およびさまざまな集団における 2 型糖尿病の早期発見のための戦略を開発および評価する。
• 多因子治療戦略がCVD死亡率を減らし、大血管および微小血管合併症の発生率を減らすことができるかどうかを研究する。 治療戦略は、動機付けの面接、行動変化の促進（食事指導、身体活動、禁煙）、および血圧、血糖、血清脂質の集中的な薬物治療で構成されます。
• 糖尿病合併症の発症を予測する遺伝子マーカーを特定する
• 2 型糖尿病のスクリーニングと早期介入の健康経済的影響を評価する

設計と手法:

この研究は、研究者主導で計画された研究であり、2人の主任研究者によってデンマークで開始され、デンマーク、英国、オランダの4つのセンターが協力して計画および実施されました。 この研究には、スクリーニング研究とその後の介入研究という 2 つの要素があります。

スクリーニング研究では、未診断の 2 型糖尿病患者を特定するための国別モデルの実現可能性と結果が評価されます。

治療研究では、地域および国のガイドラインに従った一般診療における日常ケアの効果が、体系化されたライフスタイル教育（食事の修正、身体活動の増加、禁煙）や血糖、血液の集中治療を含む集中的な追加プロトコルと比較されます。血圧と脂質、および死亡率、大血管疾患および微小血管疾患に関する動機付け面接の有無にかかわらず、予防的アスピリン。 さらに、健康状態、治療の満足度、医療サービス費用に対する治療の影響も評価されます。

方法論 - スクリーニング研究:

デンマークでは、5 つの異なる郡 (コペンハーゲン、オーフス、リングケビング、リーベ、ソンデルユラン) から 300 人以上のプライマリケア医師がこの研究に参加しています。 糖尿病関連情報は、診療所に登録している 40 ～ 69 歳のすべての個人に送信されます。 年齢、性別、2型糖尿病の家族歴を含むアンケート（糖尿病リスクスコア29）。肥満;身体活動と以前に診断された高血圧が使用されました。 アンケートで高得点を獲得した人は、医師に連絡してランダム血糖値 (RGB) と HbA1c の検査を受けることをお勧めします。 糖尿病の診断には、RBG、HbA1c、FPG、および OGTT に基づく段階的戦略が使用されます。オランダでは、参加するかかりつけ医のリストに記載されている 50 ～ 69 歳のすべての人々が、同じ基準に基づく糖尿病リスク質問票に記入するよう求められます。デンマークと同様に危険因子。 2 型糖尿病のリスクが高い人は、一般診療所の近くに設置されたセンターにスクリーニング検査を受けるよう求められます。 糖尿病の診断には、RBG、FPG、OGTT に基づく段階的なスクリーニング戦略が使用されます。英国では、ケンブリッジシャーとレスターでは異なる戦略が使用されます。 ケンブリッジシャーでは、日常的な一般診療データ (年齢、性別、処方薬、BMI) に基づいて単純に検証されたリスク スコアを使用して、コンピューター化された一般診療記録の検索が実行され、40 ～ 69 歳の人々を特定します。未診断の糖尿病になるリスクが高い30。 高得点者は、RBG、FPG、OGTTに基づく段階的なスクリーニング戦略を受け、糖尿病の診断に使用される レスターでは、40～75歳のヨーロッパ系白人被験者および25～75歳のアジア人、黒人、または中国人の被験者は制限付きで招待されるレスター内の地理的領域。 すべての付添人は、最初のスクリーニング段階として OGTT を受けます (FPG > 7.0 mmol/l を除く)。

診断手順:

診断手順には、一般開業医の作業負荷を最小限に抑える段階的な手順が含まれており、スクリーニング手段としてのアンケート、ランダム毛細管血糖値および HbA1c に続いて、わずかに上昇している全員を対象とした空腹時毛細管血糖 (FCBG) および経口ブドウ糖負荷試験が含まれます。 FCBG。 診断基準は、最新の世界保健機関のガイドライン (31) に従い、独立した日に測定された 2 つの診断用血糖値に基づいています。

除外基準:

すでに糖尿病を患っている場合、妊娠中または授乳中である場合、または重度の精神病を患っている場合、家に閉じこもっている場合、または生存可能性が1年未満の病気を患っている場合は、参加者は除外されます。

結果の尺度:

スクリーニング研究の結果の尺度には、スクリーニングキャンペーンの有効性の尺度、キャンペーンによって新たに特定された患者の客観的な健康状態、かかりつけ医によって報告された実現可能性、およびプログラムの経済的影響または利益が含まれます。 さらに、サブ研究では、スクリーニングプログラムの心理社会的および倫理的側面を調査しています。

方法論 - 介入研究:

スクリーニングプログラムの一環として診断されたすべての患者は、ADDITION 研究に参加するよう招待されます。 この研究には、スクリーニングで糖尿病が検出された少なくとも3000人の患者が含まれる予定だ。 一般的な診療は、ルーチンケアグループ（一般医が行う標準ケア）、または治療に対する目標主導型の集中的な多要素アプローチを特徴とする介入グループにランダムに割り当てられます。 この研究は、一般診療を無作為化した、オープンで多施設の並行グループ試験です。 患者は、2000 年 1 月 1 日から 2006 年 6 月 30 日までの期間にスクリーニングされ、募集されます。 フォローアップは 2009 年 7 月 1 日までに終了します。 参加はヘルシンキ宣言に従ってインフォームド・コンセントに基づいています。

集中治療戦略:

集中的な多要素治療には、ライフスタイルのアドバイス（食事、身体活動、服薬遵守、禁煙に関する）、アスピリンの処方、厳格な目標に基づいた血糖、血圧、脂質の薬物療法の段階的増加が含まれます（付録 1）。 治療対象は以下の通りです。

• HbA1c < 7.0
• 総コレステロール < 5.0 mmol/l (CVD がある場合は 4.5 mmol/l)、ただし総コレステロール > 3.5 mmol/l のすべての人にスタチンを投与
• 血圧 < 135/85
• 降圧治療を受けている全員にアスピリン 75 ～ 150 mg/日 行動上のアドバイスには以下が含まれます。
• 禁煙
• 身体活動 30 分/日
• 健康的な食事（低脂肪、1日あたり600gの果物と野菜）

利用可能な最も強力なガイドラインに基づいて治療目標を達成することが目的であるため、研究期間中に発表された他の臨床試験の結果に応じて治療目標が研究中に強化される場合があります。

集中グループ内では、さらなる無作為化により、患者の 50% が、ライフスタイルの変更と投薬遵守の改善に関連する国固有の介入に割り当てられます。 この介入（動機づけ面接の使用を含む）は、訓練を受けたファシリテーター（英国とオランダ）または実践者の訓練（デンマーク）によって提供され、患者が探求し、両価性を解消し、ライフスタイルの変化、適切な糖尿病のセルフケア、および医療の順守を促進します 32,33。

薬物療法:

この研究はターゲット主導型であり、異なる特定の薬剤を比較する試験ではないため、個々の患者にどの医薬品を使用するかについての決定は臨床医によって行われます。 臨床医には、治療効果、副作用、コストのバランスに基づいた治療戦略に関する推奨事項が提供されます (付録 1)。 主な優先事項は、柔軟なライフスタイルと低血糖や体重増加などの副作用の発生率を低く抑えて治療目標を達成することです。

治療は、目標に達するまで 2 ～ 4 週間の間隔で調整され、その後は 3 か月ごとに調整されます。 HbA1cは3か月ごとに測定され、その間に抗糖尿病薬がその間の血糖測定値に応じて調整されます。

結果の尺度: 他のセクションを参照。

サンプルサイズと統計的検出力:

UKPDS の保存的治療群のリスクレベルに基づくと、複合エンドポイント (全死因死亡、非致死性心筋梗塞、脳卒中、血行再建術または切断) の予想イベント発生率は年間 3% です。 各群の患者数 1,350 人のサンプルサイズ (標準治療と集中治療) を用いたこの研究では、平均追跡期間 5 年、有意水準 5% で介入群の 30% のリスク減少を検出できます。 。

タイムスケール:

このスクリーニング研究は 2000 年末に始まり、2006 年 6 月 30 日までに終了します。 患者は、スクリーニング研究で診断された後、治療研究に登録されます。したがって、治療研究は、スクリーニング研究の評価段階と並行して進行します。 追跡調査は2009年7月1日まで継続される。

倫理と安全:

デンマークの関連郡の科学倫理委員会と複合実践研究委員会はこのプロジェクトを受け入れ、この研究は英国とオランダの倫理委員会によって承認されました。

データ安全性および監視委員会は、1年後、3年後、および5年後にすべてのエンドポイントデータ（盲検化されていない）にアクセスできるようになり、複合エンドポイント（心血管死、非致死性MI、非致死性を含む）が達成されなかった場合、研究は終了します。脳卒中、血行再建および切断など）は、標準治療と比較した場合の集中治療の明らかな利点（p<0.001）、または標準治療と強化治療の明確な利点（p<0.01）を実証する必要があります。

裁判の展望:

この研究の結果は、糖尿病のスクリーニングとその後の集中治療に関する政策決定に直ちに国内および国際的に関連するでしょう。 スクリーニングと早期介入によって早発性CVD発症のリスクが著しく減少することが研究で示されれば、その研究は社会レベルだけでなく個々の患者レベルでも重要な影響を与える可能性がある。 この研究でスクリーニングと早期の集中治療の効果が示されなかった場合、これは将来のスクリーニングと治療計画の推奨に直接影響を与えることになります。また、早期に厳格な治療目標が必須ではないことがこの研究によって示されれば、大幅な節約につながる可能性があります。病気の段階。 サブ研究の結果は、健康増進へのアプローチ、慢性疾患とリスクの管理、そして糖尿病だけでなく他の慢性疾患にも適用できる遵守をサポートする戦略に情報を提供するでしょう。

www.addition.au.dk の参考資料と付録 1