TILLEGG-studien. Intensiv behandling hos personer med skjermoppdaget diabetes i primærhelsetjenesten. (ADDTION)

Mål:

• Å utvikle og evaluere strategier for tidlig påvisning av diabetes type 2 i ulike land og ulike populasjoner.
• For å studere om en multifaktoriell behandlingsstrategi kan redusere CVD-dødelighet og redusere forekomsten av makro- og mikrovaskulære komplikasjoner. Behandlingsstrategien består av motiverende intervjuer, oppmuntring til atferdsendringer (kostholdsråd, fysisk aktivitet, røykeslutt) og intensiv farmakologisk behandling av blodtrykk, blodsukker og serumlipider.
• For å identifisere genetiske markører som forutsier utvikling av diabetiske komplikasjoner
• For å evaluere helseøkonomiske konsekvenser av screening og tidlig intervensjon for type 2 diabetes

Design og metoder:

Studien er en etterforskerinitiert og designet studie, initiert i Danmark av de to hovedetterforskerne, planlagt og gjennomført i samarbeid mellom de fire sentrene i Danmark, Storbritannia og Nederland. Studien har to elementer: en screeningstudie og en påfølgende intervensjonsstudie.

I screeningstudien vil gjennomførbarheten og resultatene av landspesifikke modeller for å identifisere udiagnostiserte individer med type 2-diabetes bli evaluert.

I behandlingsstudien vil effekten av rutinepleie i allmennpraksis i henhold til lokale og nasjonale retningslinjer bli sammenlignet med en intensiv ADDITION-protokoll, inkludert strukturert livsstilsopplæring (kostomlegging, økt fysisk aktivitet og røykeslutt) og intensiv behandling av blodsukker, blod trykk og lipider, og profylaktisk aspirin med eller uten motiverende intervju, om dødelighet, makrovaskulær og mikrovaskulær sykdom. Videre vil behandlingens innvirkning på helsetilstand, behandlingstilfredshet og helsetjenestekostnader også bli vurdert.

Metodikk - Screeningstudie:

I Danmark deltar > 300 primærleger fra 5 forskjellige amter (København, Aarhus, Ringkøbing, Ribe og Sønderjylland) i studien. Diabetesrelatert informasjon sendes til alle personer i alderen 40-69 år som er registrert i deres praksis. Et spørreskjema (diabetesrisikoscore29) inkludert alder, kjønn, familiehistorie med type 2 diabetes; fedme; fysisk aktivitet og tidligere diagnostisert hypertensjon ble brukt. Personer som scorer høyt på spørreskjemaet oppfordres til å kontakte legen sin for en undersøkelse av tilfeldig blodsukker (RGB) og HbA1c. En trinnvis strategi basert på RBG, HbA1c, FPG og OGTT brukes til å diagnostisere diabetes I Nederland inviteres alle personer i alderen 50-69 år og oppført hos de deltakende primærlegene til å fylle ut et diabetesrisikospørreskjema basert på det samme. risikofaktorer som i Danmark. De som har høy risiko for å ha type 2-diabetes bes om å komme for et screeningbesøk ved et senter i nærheten av allmennpraksisen. En trinnvis screeningstrategi basert på RBG, FPG og OGTT brukes for å diagnostisere diabetes I Storbritannia brukes ulike strategier i Cambridgeshire og Leicester. I Cambridgeshire utføres et søk i datastyrte journaler for allmennpraksis, ved å bruke en enkel validert risikoscore, basert på rutinemessig allmennpraksisdata (alder, kjønn, foreskrevet medisin og kroppsmasseindeks), for å identifisere personer i alderen 40-69 år kl. høy risiko for utiagnostisert diabetes30. De med høy score gjennomgår en trinnvis screeningstrategi basert på RBG, FPG og OGTT brukes til å diagnostisere diabetes I Leicester inviteres alle hvite europeiske forsøkspersoner i alderen 40-75 år og asiatiske, svarte eller kinesiske personer i alderen 25-75 år i en begrenset geografisk område i Leicester. Alle ledsagere gjennomgår en OGTT som første screeningstrinn (med mindre FPG > 7,0 mmol/l)

Diagnostiske prosedyrer:

Den diagnostiske prosedyren inkluderer en trinnvis prosedyre som minimerer arbeidsbelastningen på allmennlegen og inkluderer spørreskjemaet, tilfeldig kapillært blodsukker og HbA1c som screeningsinstrumenter etterfulgt av fastende kapillært blodsukker (FCBG) og en oral glukosetoleransetest hos alle med marginalt forhøyet blodsukker. FCBG. Diagnosekriteriene følger de nyeste retningslinjene fra Verdens helseorganisasjon (31) og er basert på to diagnostiske glukoseverdier målt på uavhengige dager.

Ekskluderingskriterier:

Deltakere ekskluderes dersom de allerede har diabetes, er gravide eller ammer eller har en alvorlig psykotisk sykdom, er hjemmebundet eller har en sykdom med en sannsynlig overlevelse på mindre enn ett år.

Utfallsmål:

Resultatmål fra screeningstudien inkluderer mål på effekten av screeningkampanjen, den objektive helsestatusen til pasienter som nylig ble identifisert av kampanjen, gjennomførbarhet rapportert av primærlegen, og den økonomiske effekten eller fordelen av et program. Videre utforsker en delstudie de psykososiale og etiske aspektene ved screeningprogrammet.

Metodikk - Intervensjonsstudie:

Alle pasienter som er diagnostisert som en del av screeningprogrammet inviteres til å delta i ADDITION-studien. Studien vil omfatte minimum 3000 pasienter med screen-detektert diabetes. Allmennpraksisen er randomisert til rutinebehandlingsgruppen (standardbehandling gitt av fastlegen) eller til intervensjonsgruppen som har en måldrevet, intensiv multifaktoriell tilnærming til behandling. Studien er en åpen, multisenter, parallell gruppeforsøk med randomisering av allmennpraksis. Pasienter blir screenet og rekruttert i perioden 1. januar 2000 og 30. juni 2006. Slutten av oppfølgingen er innen 1. juli 2009. Deltakelse er basert på informert samtykke i samsvar med Helsinki-erklæringen.

Intensiv behandlingsstrategi:

Den intensive multifaktorielle behandlingen inkluderer livsstilsråd (om kosthold, fysisk aktivitet, medisinoverholdelse og tobakksavvenning), forskrivning av aspirin og trinnvise økninger i farmakologisk behandling av blodsukker, blodtrykk og lipider, i henhold til strenge mål (vedlegg 1). Behandlingsmålene er som følger:

• HbA1c < 7,0
• Totalkolesterol < 5,0 mmol/l (4,5 mmol/l hvis CVD er tilstede) men statin til alle med totalkolesterol > 3,5 mmol/l
• Blodtrykk < 135/85
• Aspirin 75- 150 mg/dag til alle på antihypertensiv behandling. Adferdsråd inkluderer
• Røykeslutt
• Fysisk aktivitet 30 min./dag
• Sunt kosthold (lav fett, 600 g frukt og grønnsaker/dag)

Behandlingsmålene kan intensiveres i løpet av studien i henhold til resultatene fra andre kliniske studier publisert i løpet av studieperioden, da målet er å tilstrebe behandlingsmål basert på de mest intensive retningslinjene som finnes.

Innenfor intensivgruppen allokerer en ytterligere randomisering 50 % av pasientene til landsspesifikke intervensjoner som er opptatt av å forbedre overholdelse av livsstilsendringer og medisinering. Denne intervensjonen, inkludert bruk av motiverende intervju) leveres enten av en utdannet tilrettelegger (Storbritannia og Nederland) eller gjennom opplæring av utøvere (Danmark), og er basert på en klientsentrert ikke-direktiv rådgivningsstil for å hjelpe pasienter med å utforske og løse ambivalens og stimulere livsstilsendringer, passende diabetes egenomsorg og overholdelse av medisinsk behandling 32,33.

Farmakologisk behandling:

Beslutningen om hvilket farmasøytisk legemiddel som skal brukes for de enkelte pasientene med, tas av klinikeren da studien er målstyrt og ikke en utprøving som sammenligner ulike spesifikke legemidler. Klinikeren gis anbefalinger til en behandlingsstrategi (vedlegg 1), som bør baseres på balansering av behandlingseffekt, bivirkninger og kostnad. Hovedprioriteten er oppnåelse av behandlingsmål med en fleksibel livsstil og lave forekomster av bivirkninger som hypoglykemi og vektøkning.

Terapiene justeres med 2 til 4-ukers intervaller inntil målene er nådd, deretter hver 3. måned. HbA1c tas hver tredje måned, i mellom justeres antidiabetika i henhold til blodsukkermålinger i mellomtiden.

Resultatmål: se annet avsnitt.

Prøvestørrelse og statistisk kraft:

Basert på risikonivåer i den konservative behandlingsarmen til UKPDS, er forventet hendelsesrate 3 % per år for det kombinerte endepunktet (dødelighet av alle årsaker, ikke-fatalt hjerteinfarkt, hjerneslag, revaskularisering eller amputasjon). Med en prøvestørrelse på 1350 pasienter i hver arm (standard versus intensiv behandling) vil studien tillate påvisning av en 30 % risikoreduksjon i intervensjonsgruppen ved et signifikansnivå på 5 % med en gjennomsnittlig oppfølgingsvarighet på 5 år .

Tidsskala:

Screeningstudien startet i slutten av 2000 og vil avsluttes innen 30. juni 2006. Pasienter blir registrert i behandlingsstudien etter diagnose i screeningstudien: dermed fortsetter behandlingsstudien sammen med evalueringsfasen av screeningstudien. Oppfølgingen vil fortsette til 1. juli 2009.

Etikk og sikkerhet:

Vitenskapsetisk komité i de involverte fylkene i Danmark og Multipractice Study Committee har akseptert prosjektet, og studien er godkjent av de etiske komiteene i Storbritannia og Nederland.

En datasikkerhets- og overvåkingskomité vil ha tilgang til alle endepunktdata (ublindet) etter 1, 3 og 5 år, og studien vil bli avsluttet hvis det sammensatte endepunktet (inkludert: Kardiovaskulær død, ikke-dødelig MI, ikke-dødelig slag, revaskularisering og amputasjon) bør vise en klar fordel ved intensiv versus standardbehandling (p<0,001) eller en klar fordel ved standard versus intensivbehandling (p<0,01).

Perspektiver av rettssaken:

Resultatene av studien vil ha umiddelbar nasjonal og internasjonal relevans for politiske beslutninger om screening for diabetes, og påfølgende intensivbehandling. Hvis studien viser at screening og tidlig intervensjon markant reduserer risikoen for å utvikle prematur hjerte-kar-sykdom, vil studien ha potensiell viktig innvirkning på individnivå så vel som på samfunnsnivå. Dersom studien ikke viser en effekt av screening og tidlig intensiv behandling, vil dette ha direkte innvirkning på fremtidige anbefalinger for screening og behandlingsregimer, og studien kan føre til betydelige besparelser dersom den viser at strenge behandlingsmål ikke er essensielle tidlig. fase av sykdommen. Resultatene av delstudien vil informere om tilnærminger til helsefremmende håndtering av kronisk sykdom og risiko, og til strategier for å støtte overholdelse som gjelder ikke bare for diabetes, men også for andre kroniske sykdommer.

Referanser og vedlegg 1 på www.addition.au.dk