難治性または再発神経芽腫の若年患者の治療におけるイソトレチノイン併用または非併用のレナリドミドおよびジヌツキシマブ
難治性/再発性神経芽細胞腫患者におけるレナリドミドおよび抗 GD2 Mab Ch14.18 +/- イソトレチノインの第 I 相試験
調査の概要
詳細な説明
主な目的:
I. ジヌツキシマブの固定用量と組み合わせたレナリドマイドの最大耐用量 (MTD) および/または推奨される第 II 相用量 (RP2D) を決定する (ch14.18) 難治性または再発性神経芽腫の小児にイソトレチノインを投与する。
Ⅱ. ch14.18およびイソトレチノインと組み合わせて投与されたレナリドミドの毒性を定義すること。
III. ch14.18およびイソトレチノインとともに投与されたレナリドミドの「低」用量と「高」用量の間の免疫機能調節の違いを説明する。
副次的な目的:
I. この併用レジメンで投与されるレナリドミドの薬物動態を決定すること。
Ⅱ. レナリドマイドと組み合わせて与えられたイソトレチノイン(28日目、コース1)の定常状態の薬物動態を決定する。
III. レナリドミドを投与されている患者の ch14.18 のピークおよびトラフ レベルを測定し、インターロイキン 2 (IL-2) および顆粒球マクロファージ コロニー刺激因子 (GM-CSF) と組み合わせて ch14.18 を投与されている患者の過去の対照と比較すること。
IV. この 3 剤レジメンにおけるレナリドミド (T 細胞、ナチュラル キラー [NK] 細胞、単球、サイトカイン、ケモカイン) の免疫学的効果を説明すること。
V. このレジメンでのヒト抗キメラ抗体 (HACA) の発生率と力価を定義すること。
Ⅵ. 第I相研究の文脈の中で、再発/難治性神経芽細胞腫患者におけるch14.18およびイソトレチノインと組み合わせたレナリドマイドに対する奏効率を説明します。
VII. 要約すると、第I相研究の文脈の中で、再発/難治性神経芽細胞腫または進行後の完全寛解(CR)患者のイベントフリー生存期間であり、ch14.18およびイソトレチノインと組み合わせたレナリドマイドで治療されています。
VIII. 第 I 相試験の文脈の中で、キラー細胞免疫グロブリン様受容体 (KIR) 受容体-リガンド ミスマッチまたは特定の Fc ガンマ受容体 (Fc ガンマ R) 対立遺伝子が抗腫瘍反応に関連しているかどうかを判断すること。
IX. 神経芽細胞腫腫瘍細胞の「負荷」を、研究登録時、その後、各疾患評価、治療終了時の末梢血、および各反応評価による研究登録時の骨髄で、5-gene TaqMan Low Density Array (TLDA) アッセイを使用して定量化する骨髄がサンプリングされたとき、および治療の最後に。
X. このレジメンの毒性を、IL-2、GM-CSF、およびイソトレチノインによる ch14.18 の Children's Oncology Group (COG) ANBL0032 および ANBL0931 研究からの過去の毒性データと比較すること。
XI. ch14.18 とレナリドマイドの全用量を長期間、すなわちコース 6 ~ 12 で投与する忍容性と能力を説明すること。
概要: これはレナリドミドの用量漸増試験です。
患者は、レナリドミドを 1 日 1 回 (QD) に 1 日 1 回 (QD) 経口投与 (PO) し、8 日目から 11 日目にジヌツキシマブを 10 時間かけて静脈内投与 (IV) し、15 日目から 28 日目にイソトレチノインを 1 日 2 回 (BID) 経口投与します。 治療は、疾患の進行または許容できない毒性がない場合、最大 12 コースまで 28 日ごとに繰り返されます。
研究治療の完了後、患者は定期的にフォローアップされます。
研究の種類
入学 (実際)
段階
- フェーズ 1
連絡先と場所
研究場所
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California
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Los Angeles、California、アメリカ、90027
- Children's Hospital Los Angeles
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Palo Alto、California、アメリカ、94304
- Lucile Packard Children's Hospital Stanford University
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San Francisco、California、アメリカ、94143
- UCSF Medical Center-Parnassus
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Colorado
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Aurora、Colorado、アメリカ、80045
- Children's Hospital Colorado
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Georgia
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Atlanta、Georgia、アメリカ、30329
- Children's Healthcare of Atlanta - Arthur M Blank Hospital
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Illinois
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Chicago、Illinois、アメリカ、60637
- University of Chicago Comer Children's Hospital
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Massachusetts
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Boston、Massachusetts、アメリカ、02215
- Dana-Farber Cancer Institute
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Boston、Massachusetts、アメリカ、02115
- Boston Children's Hospital
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Michigan
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Ann Arbor、Michigan、アメリカ、48109
- C S Mott Children's Hospital
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North Carolina
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Chapel Hill、North Carolina、アメリカ、27599
- UNC Lineberger Comprehensive Cancer Center
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Ohio
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Cincinnati、Ohio、アメリカ、45229
- Cincinnati Children's Hospital Medical Center
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Pennsylvania
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Philadelphia、Pennsylvania、アメリカ、19104
- Children's Hospital of Philadelphia
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Texas
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Fort Worth、Texas、アメリカ、76104
- Cook Children's Medical Center
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Washington
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Seattle、Washington、アメリカ、98105
- Seattle Children's Hospital
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Ontario
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Toronto、Ontario、カナダ、M5G 1X8
- Hospital for Sick Children
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参加基準
適格基準
就学可能な年齢
健康ボランティアの受け入れ
説明
包含基準:
- -患者は、神経芽細胞腫の組織学的検証および/または尿中カテコールアミンの増加を伴う骨髄の腫瘍細胞の証明により、神経芽細胞腫の診断を受けている必要があります
- -患者は高リスクの神経芽腫を持っている必要があります
患者は、以下の少なくとも 1 つを持っている必要があります。
- -登録前の任意の時点での再発/進行性疾患-フロントライン治療への反応に関係なく
- 難治性疾患: 持続性疾患部位 (最低 4 サイクルの寛解導入療法の後、最初の治療に対する部分的な反応が得られなかった後) および患者は再発/進行を経験したことがない
- 持続性疾患:最低 4 サイクルの寛解導入療法の後、フロントライン治療に対して少なくとも部分的な反応を達成した後の持続性疾患で、患者は再発/進行を経験したことがありません
患者は、以下の少なくとも 1 つを持っている必要があります (病変は、以下にリストされている他の基準を満たしている限り、以前に放射線療法を受けていた可能性があります)。
骨疾患
少なくとも 1 つのメタヨードベンジルグアニジン (MIBG) の活発な骨部位またはびまん性 MIBG の取り込み
- 再発性/進行性または難治性疾患の場合、MIBGの激しい病変の数に関係なく、生検は必要ありません
- 持続性疾患の場合、患者にMIBG avid病変が1つまたは2つしかない場合、またはキュリースコアが1〜2の場合、登録時に存在する少なくとも1つの部位(骨髄、骨、または軟部組織) は、登録前の任意の時点で取得する必要があり、最新の以前の治療から 2 週間後に取得する必要があります。 -患者に3つ以上のMIBG avid病変がある場合、またはキュリースコアが3以上の場合、適格性のために生検は必要ありません
- 腫瘍がMIBG非活性であることが知られている場合、患者は登録時に少なくとも1つのフルデオキシグルコース(FDG)-陽電子放出断層撮影法(PET)の活性骨部位が存在し、神経芽細胞腫および/または神経節芽細胞腫の生検による確認が得られている必要があります登録前の任意の時点、および直近の以前の治療から 2 週間後
- 両側吸引および生検からの少なくとも1つのサンプルにおける、通常の形態学に基づく骨髄中の神経芽細胞腫腫瘍細胞の任意の量(免疫細胞化学の有無にかかわらず)
以下によって定義される TARGET 病変の基準を満たす少なくとも 1 つの軟部組織病変:
- サイズ: 病変は、最長径が 10 mm 以上、または短軸が 15 mm 以上のリンパ節で、少なくとも 1 つの次元で正確に測定できます。サイズ基準を満たす病変は測定可能と見なされます
サイズに加えて、病変は次の基準のいずれかを満たす必要があります。
- MIBG熱心;持続性疾患の患者のみ: 患者に MIBG の病変が 1 つまたは 2 つしかない場合、またはキュリースコアが 1 ~ 2 の場合、登録時に存在する少なくとも 1 つの部位に神経芽細胞腫および/または神経節芽細胞腫の生検確認 (いずれかの骨髄、骨および/または軟組織) は、登録前の任意の時点で取得する必要があり、最新の以前の治療から少なくとも 2 週間後に取得する必要があります。 -患者に3つ以上のMIBG avid病変がある場合、またはキュリースコアが3以上の場合、適格性のために生検は必要ありません
- FDG-PET Avid (腫瘍が MIBG 非 Avid であることがわかっている場合のみ);これらの患者は、登録時に存在する少なくとも1つのFDG-PET avid部位に神経芽細胞腫および/または神経節芽細胞腫を確認する生検を受けている必要があります。
- 非活発な病変 (MIBG と FDG-PET の両方とも非活発); -これらの患者は、登録前に行われた登録時に存在する少なくとも1つの非熱心な病変に神経芽細胞腫および/または神経節芽細胞腫を確認する生検を受けており、最新の前治療から少なくとも2週間後に行われている必要があります
- -上記の基準を満たさない以前の進行性疾患のある患者は、NANT 2011-04への登録前に3か月以上治療を中止していない限り、資格があります
- -患者の平均余命は少なくとも6週間でなければなりません
- Lansky (=< 16 年) または Karnofsky (> 16 年) スコアが 50 以上
- -患者は、以前のすべての化学療法、免疫療法、または放射線療法の急性毒性効果から完全に回復している必要があります 研究登録前
-患者は、この研究のプロトコル療法の投与の初日より前の指定された期間、以下に示す療法を受けてはなりません
- -骨髄抑制化学療法:プロトコル療法の少なくとも2週間前に最後の投与を受けている必要があります。これには、低用量メトロノミックレジメンで投与される細胞毒性薬が含まれます
- -生物学的(抗腫瘍剤)(レチノイドを含む):プロトコル療法の少なくとも7日前に最後の投与を受けている必要があります
- -モノクローナル抗体:プロトコル療法の前に、少なくとも7日間または3半減期のいずれか長い方で最後の投与を受けている必要があります
放射線:
- -患者は、プロトコル療法の少なくとも2週間前に放射線(小さなポート)を受けてはなりません
- 進行性疾患の病歴を有する患者を除き、少なくとも 1 つの病変が上記の疾患部位にリストされた基準の少なくとも 1 つを満たしている場合、疾患部位のみが放射線照射されている患者は適格です。
- プロトコル療法の開始前に、少なくとも 12 週間が必要です。大規模な放射線療法 (つまり、全身照射、頭蓋脊髄、腹部全体、肺全体、> 50% の骨髄スペース) の後に必要です。
- -他の実質的な骨髄放射線のプロトコル療法の開始前に、最低6週間経過している必要があります
幹細胞移植 (SCT):
- -患者は、骨髄破壊的治療後の自家幹細胞注入の日付から6週間後に適格です(プロトコル治療の初日からの時間)
- -患者は同種幹細胞移植後に適格ではありません
- -非骨髄破壊的治療(131ヨウ素[I]-MIBGなど)をサポートするために自家幹細胞注入を受けた患者は、他の適格基準を満たしている限り、いつでも適格です
- 131I-MIBG 治療後、プロトコル治療開始前に最低 6 週間経過している必要があります。
以前の抗ジシアロガングリオシド (GD2) 抗体、イソトレチノイン、またはレナリドマイド療法:
- 以前に抗GD2抗体療法を受けたことがある患者は、この療法を受けている間に腫瘍の再発/進行がなかった場合に適格です
- イソトレチノインまたはレナリドマイドのいずれかを投与された患者は適格ですが、2つの薬剤を同時に投与された場合は対象外です
- -すべてのサイトカインまたは造血成長因子は、プロトコル療法の少なくとも7日前に中止する必要があります
- -患者は、研究への参加時または研究中に他の抗がん剤または放射線療法を受けてはなりません
- 絶対食細胞数 (APC = 好中球および単球): >= 1000/mm^3
- 絶対好中球数: >= 750/mm^3
- 血小板数: >= 50,000/mm^3、輸血非依存 (1 週間以内に血小板輸血なし)
- ヘモグロビン >= 8.0 (輸血の可能性あり)
- 既知の骨髄転移性疾患を有する患者は、血液学的機能の基準を満たしている限り、研究の対象となります。骨髄疾患のある患者は、血液毒性について評価できません
年齢調整された血清クレアチニン = < 年齢またはクレアチニン クリアランスまたは糸球体濾過率 (GFR) の正常値の 1.5 倍 >= 60 cc/分/1.73 m^2
- 生後1か月から6か月未満:男性0.4mg/dL、女性0.4mg/dL
- 生後6か月から1歳未満:男性0.5mg/dL、女性0.5mg/dL
- 1歳から2歳未満:男性0.6mg/dL、女性0.6mg/dL
- 2歳から6歳未満:男性0.8mg/dL、女性0.8mg/dL
- 6歳から10歳未満:男性1.0mg/dL、女性1.0mg/dL
- 10歳から13歳未満:男性1.2mg/dL、女性1.2mg/dL
- 13歳から16歳未満:男性1.5mg/dL、女性1.4mg/dL
- 年齢 >= 16 歳: 男性で 1.7 mg/dL、女性で 1.4 mg/dL
- =<グレード2の血尿(イソトレチノインを含む用量レベルにのみ適用される基準)および=<グレード2のタンパク尿
- 総ビリルビン =< 1.5 x 年齢の正常上限
- 血清グルタミン酸ピルビン酸トランスアミナーゼ (SGPT) (アラニンアミノトランスフェラーゼ [ALT]) = < 135 および血清グルタミン酸オキサロ酢酸トランスアミナーゼ (SGOT) (アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ [AST]) = < 正常値の上限の 3 倍 (ALT については、通常は 45 U/L として定義されます)
- -正弦波閉塞症候群(SOS)が存在する場合、安定しているか、臨床的に改善している必要があります
心機能:
- 心エコー図または放射性核種マルチゲート取得スキャン(MUGA)評価のいずれかによって記録された正常な駆出率(>= 55%);また
- -心エコー図で記録された通常の短縮率(>= 27%)
- 安静時呼吸困難なし
- 血清トリグリセリド =< 300 mg/dL (イソトレチノインを含む用量レベルにのみ適用可能) (非空腹時トリグリセリド値を取得できることに注意してください。これが > 300 mg/dL の場合、空腹時トリグリセリドを取得する必要があり、患者は空腹時レベル =< 300 mg/dL の場合に適格)
- =< グレード 2 の高カルシウム血症 (cis レチノイン酸 [RA] を含む用量レベルにのみ該当)
- 皮膚毒性 =< グレード 1
- すべての初経後の女性は、ベータヒト絨毛性ゴナドトロピン (HCG) が負でなければなりません。生殖年齢および出産の可能性のある男性および女性は、参加期間中、効果的な避妊法を使用する必要があります。出産の可能性がある女性 (FCBP) は、サイクル 1 のレナリドマイドを処方する前の 10 ~ 14 日と 24 時間以内に、少なくとも 25 mIU/mL の感度で血清または尿の妊娠検査が陰性でなければならず、継続的な禁欲を約束する必要があります。レナリドマイドの服用を開始する少なくとも 28 日前に、避妊の 2 つの許容可能な方法、1 つの非常に効果的な方法と 1 つの追加の効果的な方法を同時に開始する。 FCBP は、進行中の妊娠検査にも同意する必要があります。男性は、精管切除が成功した場合でも、FCBP との性的接触中にラテックス コンドームを使用することに同意する必要があります。
- -他の進行中の深刻な医学的問題を抱えている患者は、登録前に研究委員長によって承認されなければなりません
除外基準:
- 初潮後の女児では、血清 b-HCG の定量値が陰性でなければなりません。生殖能力のある男性または女性は、効果的な避妊法を使用することに同意しない限り、参加できません。妊娠中または授乳中の女性はこの研究に参加できません
- 授乳中の女性は対象外
- -活動性または制御されていない感染症を患っている患者は除外されます
- パラベンアレルギーのある患者は、この化合物を含むイソトレチノイン製剤を服用できません(つまり、 アキュテイン、ソトレ)が、パラベンを含まない代替製剤を服用できる場合は資格があります。 (イソトレチノインを受ける用量レベルへのエントリーにのみ適用可能)
- -40歳未満で個人的に静脈または動脈血栓症の病歴がある患者 中心線に関連していない限り
- 以前の中枢神経系(CNS)転移または頭蓋内拡張を伴う頭蓋骨病変の病歴を持つ患者は、研究登録時に頭部コンピュータ断層撮影(CT)または磁気共鳴画像法(MRI)を取得する必要があります。アクティブなCNS転移がないことを示しています。関連する頭蓋内軟部組織腫瘤を伴う頭蓋骨転移のある患者は、引き続き適格です
- レナリドミドカプセル全体を飲み込めない; 13-イソトレチノインのカプセルを開けることができます
- 患者は NANT 2004-05 への参加を拒否します。機関がNANTオペレーションセンターによってNANT 2004-05への強制登録の特別免除を付与されていない限り
研究計画
研究はどのように設計されていますか?
デザインの詳細
- 主な目的:処理
- 割り当て:なし
- 介入モデル:単一グループの割り当て
- マスキング:なし(オープンラベル)
武器と介入
参加者グループ / アーム |
介入・治療 |
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実験的:治療(レナリドミド、ジヌツキシマブ、イソトレチノイン)
患者は、1〜21日目にレナリドミドPO QD、8〜11日目に10時間以上ジヌツキシマブIV、15〜28日目にイソトレチノインPO BIDを受ける。
治療は、疾患の進行または許容できない毒性がない場合、最大 12 コースまで 28 日ごとに繰り返されます。
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相関研究
相関研究
与えられたPO
他の名前:
与えられたPO
他の名前:
与えられた IV
他の名前:
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この研究は何を測定していますか?
主要な結果の測定
結果測定 |
メジャーの説明 |
時間枠 |
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0/6 または 1/6 の患者が用量制限毒性 (DLT) を経験する試験の最高用量レベルとして定義される最大耐量
時間枠:28日まで
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観察されたすべての毒性は、タイプ(影響を受けた臓器または検査室での決定)、重症度(NCI CTCAEによる)、および属性の観点から要約されます。
これらの毒性と副作用を用量レベル別、コース別、およびカプラン・マイヤープロット(つまり、
複数のコースにわたる体制の忍容性を評価するために、最初の遅延または減量までの時間)。
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28日まで
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推奨されるフェーズ II 用量
時間枠:28日まで
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レナリドマイドの第II相推奨用量の決定には、5~10μMのピーク血漿レナリドマイド濃度の中央値(神経芽細胞腫におけるこのレジメンの実験室モデリングに基づく)、許容される臨床毒性、および免疫機能の増強の実験室での証拠を得ることの考慮が含まれます。
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28日まで
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二次結果の測定
結果測定 |
メジャーの説明 |
時間枠 |
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全生存
時間枠:レナリドミドの開始から何らかの理由で死亡するまで、または患者がまだ生存している場合は患者が最後に生存していた日付まで、最大 3 年間評価
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Kaplan-Meier プロットでまとめます。
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レナリドミドの開始から何らかの理由で死亡するまで、または患者がまだ生存している場合は患者が最後に生存していた日付まで、最大 3 年間評価
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イベントフリーサバイバル
時間枠:レナリドミドによる治療の開始から進行まで、患者が治療を中止することを義務付ける臨床的悪化または何らかの原因による死亡のいずれか最初に発生した方を最大3年間評価
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Kaplan-Meier プロットでまとめます。
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レナリドミドによる治療の開始から進行まで、患者が治療を中止することを義務付ける臨床的悪化または何らかの原因による死亡のいずれか最初に発生した方を最大3年間評価
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T細胞、ナチュラルキラー(NK)細胞、単球、サイトカイン、ケモカインのレベルの変化
時間枠:ベースラインから最大 28 日間
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これらのレベルとベースラインに対する変化は、単純な要約統計量によって用量レベルごとに要約されます: 平均 (おそらく変換後) または中央値、範囲、および標準偏差 (数と分布が許せば)。
散布図を使用して、用量および日と経験した毒性との間の可能な関連性を調査します (経験した毒性の最大グレード、感染症または血小板の回復に反映されるように)。
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ベースラインから最大 28 日間
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HACA(または他の遺伝子型)のレベルと腫瘍反応の変化
時間枠:3年までのベースライン
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これらのレベルとベースラインに対する変化は、単純な要約統計量によって用量レベルごとに要約されます: 平均 (おそらく変換後) または中央値、範囲、および標準偏差 (数と分布が許せば)。
散布図を使用して、用量および日と経験した毒性との間の可能な関連性を調査します (経験した毒性の最大グレード、感染症または血小板の回復に反映されるように)。
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3年までのベースライン
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レナリドミドの薬物動態測定
時間枠:コース1のレナリドマイドの最終投与後、ベースライン、60分および90分、2、6、24時間、および7日目および22日目
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これらは、単純な要約統計を使用して線量レベルごとに要約されます: 平均 (おそらく変換後) または中央値、範囲、および標準偏差 (数と分布が許せば)。
散布図を使用して、用量と薬物動態パラメーターの推定値の間、および薬物動態の決定と経験した毒性 (経験した毒性の最大グレードまたは臨床測定に反映される) との間の可能な関連性を調査します。
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コース1のレナリドマイドの最終投与後、ベースライン、60分および90分、2、6、24時間、および7日目および22日目
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TaqMan 低密度アレイ (TLDA) スコアの変化
時間枠:3年までのベースライン
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標準的な記述的要約と散布図が使用されます。
TLDAスコアの変化と全体的な腫瘍反応との関連性も、グラフおよび定量的に要約されます。
治療経過中の TLDA スコアの (ベースラインからの) 変化をプロットし、用量レベルおよび経過ごとに要約します。
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3年までのベースライン
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全体的な反応
時間枠:3年まで
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TLDAスコアの変化と全体的な腫瘍反応との関連は、グラフと定量的に要約されます。
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3年まで
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協力者と研究者
捜査官
- 主任研究者:Araz Marachelian、New Approaches to Neuroblastoma Treatment (NANT)
研究記録日
主要日程の研究
研究開始 (実際)
一次修了 (実際)
研究の完了 (推定)
試験登録日
最初に提出
QC基準を満たした最初の提出物
最初の投稿 (推定)
学習記録の更新
投稿された最後の更新 (実際)
QC基準を満たした最後の更新が送信されました
最終確認日
詳しくは
本研究に関する用語
追加の関連 MeSH 用語
- 新生物
- 組織型別の新生物
- 新生物、腺および上皮
- 新生物、神経上皮
- 神経外胚葉性腫瘍
- 新生物、生殖細胞および胚
- 新生物、神経組織
- 神経外胚葉性腫瘍、原始、末梢
- 原始神経外胚葉性腫瘍
- 神経芽細胞腫
- 有機化学物質
- 複素環化化合物、1リング
- 複素環化化合物
- 複素環化化合物、2リング
- 複素環化化合物、融合リング
- レチノイド
- カロテノイド
- ポリエン
- アルケンズ
- 炭化水素、非環式
- 炭化水素
- シクロヘクセン
- Cyclohexanes
- シクロパラフィン
- 炭化水素、環状
- 炭化水素、周期的
- テルペン
- 顔料、生物学的
- 生物学的要因
- カルボン酸
- ピペリジン
- フタリミド
- フタル酸
- 酸、炭素環
- ピペリドン
- イソインドール
- レナリドミド
- イソトレチノイン
- ディヌツキシマブ
その他の研究ID番号
- NCI-2012-02011 (レジストリ識別子:CTRP (Clinical Trial Reporting Program))
- P01CA081403 (米国 NIH グラント/契約)
- CDR0000741991
- N2011-04
- NANT 11-04
- NANT N2011-04 (その他の識別子:CTEP)
この情報は、Web サイト clinicaltrials.gov から変更なしで直接取得したものです。研究の詳細を変更、削除、または更新するリクエストがある場合は、register@clinicaltrials.gov。 までご連絡ください。 clinicaltrials.gov に変更が加えられるとすぐに、ウェブサイトでも自動的に更新されます。
研究室のバイオマーカー分析の臨床試験
-
ORIOL BESTARD完了腎臓移植 | CMV感染スペイン, ベルギー
-
Instituto de Investigación Sanitaria de la Fundación...募集
-
Central and North West London NHS Foundation TrustBritish HIV Association (BHIVA)まだ募集していませんHIV感染症 | B型肝炎
-
Ajay Wasan, MD, MscNational Center for Complementary and Integrative Health (NCCIH)募集
-
Hvidovre University HospitalElsassFonden終了しました
-
McGill University Health Centre/Research Institute...Northwestern University積極的、募集していない
-
Nantes University Hospital完了
-
Fundació Sant Joan de DéuStanley Medical Research Institute; Parc Sanitari Sant Joan de Déu; Hospital Sant Joan de Deu完了
-
University of Banja Luka完了