ケニアの 6 ～ 35 か月の子供を対象としたクラスター無作為化並列グループ前向きフォローアップ有効性研究

背景/紹介:

栄養失調、特に 5 歳未満の子供の栄養失調は、世界の多くの地域で依然として公衆衛生上の問題となっています [1]。 食事の多様性と微量栄養素の密度が低いことが 1 つの要因であり、2 つ目の要因は貧弱な水、衛生、および衛生 (WASH) の実践であり、しばしば持続性の下痢などの病気につながり、5 歳未満の子供の罹患率と死亡率につながります。 2006 年から 2015 年までのデータを含む、持続可能な開発目標 (SDG) [2] を達成するために健康を監視している WHO 世界保健統計 2017 によると、1,000 人の出生あたりの世界の 5 歳未満の死亡率は 42.5 であり、明らかに最高です。アフリカ地域では 81.3 で、ケニアでは 49.4 でアフリカの平均よりも低くなっています。 この図は、妊産婦死亡率についても同様で、世界全体で 100,000 人の生児出生あたり 216 人ですが、アフリカ地域で最も高く、ケニアでは 542 人および 510 人です。

統計では、いくつかの WASH 指標も調べています。 100,000 人口あたりの安全でない水と衛生サービスへの曝露に起因する死亡率は、アフリカ地域で 43.1 の負担で明らかに最も高く、世界的な負担は 12.4 であり、ケニアは 32.5 とアフリカの負担をわずかに下回っています。 これに沿って、2 つの追加の WASH 指標が、アフリカ地域の劣悪な状況を示しています。 改善された飲料水源の使用率はアフリカ地域で 68% と最も低く、世界的には 91% が改善された水源を使用しており、他のすべての WHO 地域では 90% を超えています。 ケニアはアフリカの平均をわずかに下回り、63% が改善された飲料水源を使用しています。 衛生について見ると、改善された衛生設備の使用率はアフリカ地域で最も低く、わずか 32% であり、ケニアのレベルでも 30% と同様ですが、世界では 68% が改善された衛生設備を使用しています。 2014 年に行われた最新のケニア人口統計学的健康調査では、ケニアの世帯の約 3 分の 1 しか自宅に洗い場がないと推定されています [3]。 また、全国的にも 4 世帯中 3 世帯が他の世帯とトイレを共用しているか、改善されていないトイレ（屋外排泄、屋外トイレなど）を使用しています。 栄養失調は、SDG ターゲット 2.2 で具体的に取り上げられています (2030 年末までに、5 歳未満の子供の発育阻害と消耗に関する国際的に合意された目標を 2025 年までに達成することを含め、あらゆる形態の栄養失調を終わらせ、思春期の少女の栄養ニーズに対処し、妊娠中および授乳中の女性および高齢者）。 WHO の統計によると、5 歳未満の子供の 22.9% が発育阻害で、7.7% が消耗品であるという世界的な問題が示されています。 アフリカ地域 (33.5% および 7.4%)) と東南アジア地域 (33.8% および 15.3)) では、発育阻害と消耗症の有病率がそれぞれ最も高いが、ケニアの有病率は 26.0% でアフリカ平均を下回っている。発育不全で無駄になったのはわずか 4% でした。

農業は、ケニアを含むサハラ以南のアフリカの農村部の大多数の家族にとって、主な収入源であり、食料と栄養源です。 サハラ以南のアフリカの農村部の家族のほとんどは小規模農家であり、収入と直接消費を農産物に依存しています。 これらの世帯は食料生産者であるという事実にもかかわらず、調査によると、農村部の農家は通常、正味の食料消費者であり、栄養失調に対してより脆弱であることが示されています [4]。 農業部門への何十年にもわたる投資は、収量と収入の改善に焦点を当ててきましたが、農家とその子供たちの栄養状態を改善することに特に失敗しています[5]。 2006 年以来、One Acre Fund (1AF) は小規模農家にサービスと農業資材のバンドルを提供してきました。これには、農業従事者が融資を受けて投入物とサービスの対価を支払うというモデルが使用されています。 コア サービス バンドルには、環境に適した種子と肥料、資材の物理的な配送、トレーニング、少額の融資が含まれます。 1AF は現在、ケニア、ブルンジ、ルワンダ、タンザニア、マラウイ、ウガンダの 445,000 の農家を対象としています。 ケニアは 1AF の最初の活動国であり、彼らの活動は、主要な食料生産地域であり、ケニアの人口の 3 分の 1 を占める西部およびニャンザ州のすべてをまもなくカバーすることになります。 最新の 1AF レポートは、サービスを提供する農家の数の増加、農家への影響におけるドルの利益、および種子と肥料のクレジットの 100% に近い農家の返済率を印象的に示しています [6]。

チルドレンズ・インベストメント・ファンド・ファウンデーション (CIFF) と提携して、1AF は栄養に配慮した要素と栄養に特化した要素を小規模農家の世帯に提供されるサービスに導入することを目指しています。 栄養に特化した介入は、MNP (微量栄養素粉末) を生後 6 ～ 59 か月の子供に提供することで構成されます。 これらの栄養補助食品は、微量栄養素の欠乏と栄養失調が蔓延している地域で WHO によって推奨されています [7,8]。 タンパク質の消費量を増やすために、鶏の鳥が世帯に提供されます。 家庭には、赤タマネギと在来種の野菜の種も提供されます。 さらに、急性下痢の治療のためにWHOとユニセフが推奨するように、子供には経口補水塩（ORS）と亜鉛サプリメントが提供されます[9]. 最後に、トレーニング セッション、手洗い用の石鹸、飲料水処理用の塩素など、WASH 関連の介入もいくつか提供されます。

1AFの農業プログラムに栄養サービスを組み込むことをテストするために、2017年から2020年の間にケニア西部でパイロットプロジェクトが実施される予定です。 西部州では、食事の多様性、食事の頻度、およびそれに続く幼児の許容できる最低限の食事の質が、全国平均よりも低くなっています。 また、全国平均に比べて洗い場のある世帯数は少なく、下痢の有病率はやや高い[3]。

1AF のプログラムを監視および評価するために、2 年以上に及ぶ採用時の生後 6 ～ 35 か月の子供を対象に、クラスタ無作為化、並行群、前向き、フォローアップ有効性研究が行われます。

クラスターは、通常の 1AF 農業介入パッケージ (研究に参加しているすべてのクラスターに既に配置されているため、対照と呼ばれます) または農業パッケージに加えて栄養固有のもので構成される統合介入パッケージ (追加の微量栄養素を提供する）および栄養に配慮した介入（手洗い用の石鹸を提供するなど）。 栄養失調とプログラムの「成功」への影響が評価されます。

目的/仮説:

主な目的は、介入群と​​対照群の間の成長の変化を縦断的に比較することですが、介入パッケージの遵守と適用範囲、および食事パターンの変化と最終的に直線的な成長との関連の可能性などのプログラムの側面も評価されます。

そのため、研究仮説は次のとおりです。生後 6 ～ 59 か月の子どもの直線的な成長は、2 年間にわたる農業サービス、栄養強化製品、WASH 製品、多様な作物、および栄養と WASH トレーニングの提供後に改善されます。農業サービスのみを提供された対照群と比較した場合の年数。

研究デザイン:

一般的な研究デザインは、2 年間にわたるクラスター無作為化並行群前向き追跡有効性研究であり、募集時の生後 6 ～ 35 か月の 2 つのグループを比較します。

1. 介入グループ: 募集時に生後 6 ～ 35 か月の子供がいるすべての選択された世帯は、急性下痢の治療のために MNP (子供 1 人あたり 3 日ごとに 1 サシェ) および ORS と亜鉛 (20 mg/日) を受け取ります。 世帯には、石鹸、塩素溶液、家禽（介入開始時は鶏 8 羽）、赤玉ねぎと在来種の野菜の種も提供されます（2018 年 3 月と 2019 年 3 月）。 製品には、毎月の栄養とWASHのトレーニングが伴います。 製品とトレーニングは無料で提供されます。 さらに、対照グループと同様に、すべての世帯が農業パッケージを受け取ります。
2. 対照群：全世帯に無料で農業研修（平均2週間毎）を実施。 さらに、世帯はク​​レジットで次の製品に登録することもできます: 堆肥ブースター、調理用ストーブ、種子 (タマネギ、トウモロコシ、在来種の野菜、豆)、トウモロコシの保存袋、乾燥シート、樹木、太陽光、肥料、粉塵 (殺虫剤) ）、再利用可能な生理用ナプキン。

2,000 人 (各グループに 1,000 人) の生後 6 ～ 35 か月の子供を研究に募集する予定です。 子供たちは、ケニアの西部州にあるカカメガ郡のルガリ地区から引き出される 100 のクラスター (介入または制御にランダムに割り当てられます) から募集されます。

アンケートに基づく人体測定データは、参加者の家から徒歩圏内にある中央の場所で 3 ラウンドで収集され、互いに 1 年離れています (表 4)。 ラウンド 1 では、次の情報が収集されます (介入の配布が実際に開始される前のベースライン評価)。

• 年
• 身長と体重
• 世帯の人口統計・特性と介護者の教育
• 食生活の多様性、母乳育児、乳幼児の食事 (IYCF) の実践
• WASHの実践
• 子どもの罹患率 第 2 ラウンドと第 3 ラウンドでは、食事の多様性、母乳育児と IYCF の実践、WASH の実践、子どもの罹患率に関する情報が再び収集されます。 さらに、介入パッケージの順守と適用範囲の変化、および意図しない結果 (例: 補完食品の時期尚早な導入による完全母乳育児の減少）が評価されます。

参考文献:

1. 開発イニシアチブ (2017) グローバル栄養レポート 2017: SDG に栄養を与える。 英国ブリストル：開発イニシアチブ。
2. WHO (2017) 2017 年世界保健統計: SDG、持続可能な開発目標のための健康の監視。 http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255336/1/9789241565486-eng.pdf?ua=1: ジュネーブ: 世界保健機関。
3. DHS (2015) 2014 年ケニア人口統計および健康調査。 http://dhsprogram.com/pubs/pdf/FR308/FR308.pdf: ケニア国立統計局、保健省、Nationla AIDS Control Council、Kenya Medical Research Institute、National Council for Population and Development、The DHS Program、ICF国際的。
4. Senbanjo IO、Olayiwola IO、Afolabi WA、Senbanjo OC (2013) ナイジェリア、ラゴス州の農村部および都市部コミュニティにおける母子の低栄養: 関係と危険因子。 BMC Res Notes 6: 286.
5. Fanzo J (2014) 栄養安全保障を改善するための食料と健康システムの関与の強化: 栄養失調に対処するためのアプローチの統合と概要。 グローバル食料安全保障 3: 183-192。
6. 1AF (2016) One Acre Fund- Annual Report 2016. https://www.oneacrefund.org/uploads/all-files/2016_AnnualReport_r1.pdf: ワンエーカーファンド.
7. WHO (2007) 緊急事態の影響を受けた集団における微量栄養素欠乏症の予防と管理。 http://www.who.int/nutrition/publications/microニュートリエント/WHO_WFP_UNICEFstatement.pdf: 世界保健機関、世界食糧計画、ユニセフ
8. WHO (2016) WHO ガイドライン: 生後 6 ～ 23 か月の乳児および幼児、および 2 ～ 12 歳の子供が消費する食品の使用時点での強化のための複数の微量栄養素粉末の使用。 http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/252540/1/9789241549943-eng.pdf?ua=1: ジュネーブ: 世界保健機関。
9. WHO/UNICEF (2004) 急性下痢の臨床管理。 http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/68627/1/WHO_FCH_CAH_04.7.pdf: 世界保健機関、ユニセフ。