Estudio de eficacia de seguimiento, prospectivo, de grupos paralelos, aleatorizado por conglomerados en niños de Kenia de 6 a 35 meses

Antecedentes/introducción:

La desnutrición, y particularmente la desnutrición en niños menores de 5 años, sigue siendo un problema de salud pública en muchas áreas del mundo [1]. Una dieta baja en diversidad y densidad de micronutrientes es un factor que contribuye, mientras que un segundo factor son las malas prácticas de agua, saneamiento e higiene (WASH) que a menudo conducen a enfermedades como la diarrea persistente y provocan morbilidad y mortalidad en niños menores de 5 años. Según las Estadísticas de salud mundial de la OMS de 2017, que monitorean la salud para alcanzar los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) [2], incluidos datos de 2006 a 2015, la tasa mundial de mortalidad de menores de 5 años por cada 1000 nacidos vivos es de 42,5 y es claramente la más alta. en la Región Africana con 81,3 mientras que en Kenia es inferior al promedio africano con 49,4. El panorama es similar para la mortalidad materna con 216 por cada 100 000 nacidos vivos en todo el mundo, pero con la más alta en la región de África con 542 y 510 en Kenia.

Las estadísticas también analizan varios indicadores WASH. La tasa de mortalidad atribuida a la exposición a servicios WASH inseguros por cada 100 000 habitantes es claramente más alta en la región africana con una carga de 43,1, mientras que la carga mundial es de 12,4, y Kenia está ligeramente por debajo de la carga africana con 32,5. En línea con esto, dos indicadores WASH adicionales demuestran el mal estado en la región africana. El uso de fuentes mejoradas de agua potable es más bajo en la región de África con un 68 %, mientras que a nivel mundial el 91 % utiliza una fuente mejorada y en todas las demás regiones de la OMS supera el 90 %. Kenia está ligeramente por debajo del promedio africano con un 63% que usa una fuente de agua potable mejorada. En cuanto al saneamiento, el uso de saneamiento mejorado es más bajo en la región africana con solo un 32 % y es similar a nivel de Kenia con un 30 %, mientras que a nivel mundial el 68 % usa saneamiento mejorado. La Encuesta Demográfica y de Salud de Kenia más reciente en 2014 estima que solo alrededor de un tercio de los hogares en Kenia tienen lugares para lavarse en sus hogares [3]. Asimismo, a nivel nacional, tres de cada cuatro hogares comparten baños con otros hogares o cuentan con baños no mejorados (defecación al aire libre, letrinas abiertas, etc.). La desnutrición está cubierta específicamente en la Meta 2.2 de los ODS (Para fines de 2030, poner fin a todas las formas de desnutrición, incluido el logro, para 2025, de las metas acordadas internacionalmente sobre el retraso del crecimiento y la emaciación en niños menores de 5 años, y atender las necesidades nutricionales de las adolescentes, mujeres embarazadas y lactantes y personas mayores). Las estadísticas de la OMS indican un problema mundial con el 22,9% de los niños menores de 5 años con retraso en el crecimiento y el 7,7% con emaciación. Si bien la Región de África (33,5 % y 7,4 %) junto con la Región de Asia Sudoriental (33,8 % y 15,3 %) tienen la prevalencia más alta de retraso en el crecimiento y emaciación, respectivamente, la prevalencia en Kenia está por debajo del promedio de África con un 26,0 %. retraso en el crecimiento y sólo el 4% emaciado.

La agricultura es la principal fuente de ingresos, alimentos y nutrientes para la mayoría de las familias rurales del África subsahariana, incluida Kenia. La mayoría de las familias rurales del África subsahariana son pequeños agricultores y dependen de los productos agrícolas para obtener ingresos y consumo directo. A pesar de que estos hogares son productores de alimentos, la investigación ha demostrado que los hogares agrícolas rurales suelen ser consumidores netos de alimentos y son más vulnerables a la desnutrición [4]. Décadas de inversiones en el sector agrícola se han centrado en mejorar los rendimientos y los ingresos, pero no han logrado mejorar el estado nutricional de las familias campesinas y sus hijos [5]. Desde 2006, One Acre Fund (1AF) ha estado brindando un paquete de servicios e insumos agrícolas a pequeños agricultores utilizando un modelo en el que los agricultores toman préstamos para pagar los insumos y servicios recibidos. El paquete de servicios básicos incluye semillas y fertilizantes ambientalmente apropiados, entrega física de insumos, capacitación y pequeños préstamos. 1AF actualmente llega a 445 000 hogares agrícolas en Kenia, Burundi, Ruanda, Tanzania, Malawi y Uganda. Kenia fue el primer país de operación de 1AF y sus actividades pronto cubrirán todas las provincias occidentales y de Nyanza, que son las principales regiones productoras de alimentos y albergan a un tercio de la población de Kenia. El informe 1AF más reciente muestra de manera impresionante el número creciente de familias campesinas atendidas, la ganancia del dólar en el impacto de los agricultores y la tasa de reembolso de créditos para semillas y fertilizantes cercana al 100% [6].

En asociación con Children's Investment Fund Foundation (CIFF), 1AF tiene como objetivo introducir componentes sensibles a la nutrición y específicos de nutrición en los servicios que se ofrecen a los hogares de pequeños agricultores. Las intervenciones específicas de nutrición consisten en proporcionar MNP (polvos de micronutrientes) a niños de 6 a 59 meses de edad. Estos suplementos nutricionales son recomendados por la OMS en áreas donde prevalecen las deficiencias de micronutrientes y la desnutrición [7,8]. Con el fin de aumentar el consumo de proteínas, se proporcionarán aves de corral a los hogares. Los hogares también recibirán semillas de cebolla morada y verduras autóctonas. Además, los niños recibirán sales de rehidratación oral (SRO) y suplementos de zinc según lo recomendado por la OMS y UNICEF para el tratamiento de la diarrea aguda [9]. Por último, también se proporcionarán algunas intervenciones relacionadas con WASH, como sesiones de capacitación, jabón para lavarse las manos y cloro para el tratamiento del agua potable.

Para probar la incorporación de servicios de nutrición en el programa agrícola de 1AF, se llevarán a cabo proyectos piloto en el oeste de Kenia entre 2017 y 2020. La diversidad dietética, la frecuencia de los alimentos y, posteriormente, una calidad dietética mínima aceptable para los niños pequeños son inferiores en la provincia occidental que en el promedio nacional. Además, el número de hogares con lavaderos es menor y la prevalencia de diarrea es ligeramente mayor en comparación con el promedio nacional [3].

Con el fin de monitorear y evaluar los programas de 1AF, se llevará a cabo un estudio de seguimiento prospectivo, aleatorizado, de grupos paralelos y de grupos paralelos en niños de 6 a 35 meses de edad en el momento del reclutamiento que abarcará más de 2 años en la provincia occidental de Kenia.

Los conglomerados se asignarán al azar para tener el paquete de intervención agrícola regular 1AF (ya implementado en todos los conglomerados que participan en el estudio y, por lo tanto, llamado control) o el paquete de intervención integrado que, además del paquete agrícola, consiste en nutrición específica (como proporcionar micronutrientes adicionales) e intervenciones sensibles a la nutrición (como proporcionar jabón para lavarse las manos). Se evaluará el impacto sobre la desnutrición y el 'éxito' programático.

Objetivo/hipótesis:

Si bien el objetivo principal es comparar longitudinalmente los cambios de crecimiento entre el grupo de intervención y el de control, también se evaluarán los aspectos programáticos como la adherencia y la cobertura del paquete de intervención y los posibles vínculos con los cambios en los patrones dietéticos y, en última instancia, el crecimiento lineal.

Como tal, la hipótesis de la investigación es la siguiente: El crecimiento lineal en niños de entre 6 y 59 meses de edad mejorará después de la provisión de servicios agrícolas, productos WASH mejorados nutricionalmente y cultivos diversificados, así como capacitación en nutrición y WASH durante el período de 2 años en comparación con el grupo de control provisto solo de servicios agrícolas.

Diseño del estudio:

El diseño general del estudio es un estudio de efectividad de seguimiento, prospectivo, de grupos paralelos, aleatorizado por conglomerados durante un período de 2 años que compara 2 grupos de niños de 6 a 35 meses de edad en el momento del reclutamiento:

1. Grupo de intervención: Todos los hogares seleccionados con niños de 6 a 35 meses de edad en el momento del reclutamiento recibirán MNP (1 sobre cada tres días por niño) y SRO junto con zinc (20 mg/día) para el tratamiento de la diarrea aguda. Los hogares también recibirán jabón, solución de cloro, aves de corral (8 pollos al inicio de la intervención) y semillas de cebolla roja y verduras indígenas (marzo de 2018 y marzo de 2019). Los productos estarán acompañados de capacitaciones mensuales sobre nutrición y WASH. Los productos y las capacitaciones se proporcionarán de forma gratuita. Además, todos los hogares recibirán el paquete agrícola como en el grupo de control.
2. Grupo de control: Todos los hogares recibirán capacitación agrícola (cada 2 semanas en promedio) de forma gratuita. Además, los hogares también pueden inscribirse para los siguientes productos a crédito: refuerzo de compost, cocinas, semillas (cebollas, maíz, verduras indígenas, frijoles), bolsas de almacenamiento de maíz, lonas de secado, árboles, luces solares, fertilizantes, polvo actélico (insecticida ), toallas sanitarias reutilizables.

Anticipamos reclutar 2000 (1000 en cada grupo) niños de 6 a 35 meses de edad para el estudio. Los niños serán reclutados de 100 grupos (asignados aleatoriamente a intervención o control) que se extraerán del distrito de Lugari en el condado de Kakamega ubicado en la provincia occidental de Kenia.

Los datos basados ​​en el cuestionario y antropométricos se recopilarán en 3 rondas en un lugar central a poca distancia de los hogares de los participantes con un año de diferencia entre sí (Tabla 4). La siguiente información se recopilará en la ronda 1 (evaluación de referencia antes del inicio real de la distribución de la intervención):

• Edad
• Altura y peso
• Datos demográficos/características del hogar y educación del cuidador
• Prácticas de diversidad dietética, lactancia materna y alimentación de lactantes y niños pequeños (IYCF, por sus siglas en inglés)
• Prácticas de WASH
• Morbilidad infantil En las rondas 2 y 3, se volverá a recopilar información sobre diversidad dietética, prácticas de lactancia materna e IYCF, prácticas de WASH y morbilidad infantil. Además, los cambios en la adherencia y la cobertura del paquete de intervención, así como los resultados no deseados (p. se evaluará la reducción de la lactancia materna exclusiva debido a la introducción prematura de alimentos complementarios).

Referencias:

1. Iniciativas de Desarrollo (2017) Informe de Nutrición Global 2017: Nutriendo los ODS. Bristol, Reino Unido: Iniciativas de desarrollo.
2. OMS (2017) Estadísticas Sanitarias Mundiales 2017: Seguimiento de la salud para los ODS, Objetivos de Desarrollo Sostenible. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255336/1/9789241565486-eng.pdf?ua=1: Ginebra: Organización Mundial de la Salud.
3. DHS (2015) Encuesta demográfica y de salud de Kenia 2014. http://dhsprogram.com/pubs/pdf/FR308/FR308.pdf: Oficina Nacional de Estadísticas de Kenia, Ministerio de Salud, Consejo Nacional de Control del SIDA, Instituto de Investigación Médica de Kenia, Consejo Nacional para la Población y el Desarrollo, Programa DHS, ICF Internacional.
4. Senbanjo IO, Olayiwola IO, Afolabi WA, Senbanjo OC (2013) Desnutrición materna e infantil en comunidades rurales y urbanas del estado de Lagos, Nigeria: la relación y los factores de riesgo. BMC Res Notas 6: 286.
5. Fanzo J (2014) Fortalecimiento de la participación de los sistemas alimentarios y de salud para mejorar la seguridad nutricional: síntesis y descripción general de los enfoques para abordar la malnutrición. Seguridad alimentaria mundial 3: 183-192.
6. 1AF (2016) One Acre Fund- Informe anual 2016. https://www.oneacrefund.org/uploads/all-files/2016_AnnualReport_r1.pdf: Fondo de un acre.
7. OMS (2007) Prevención y control de las deficiencias de micronutrientes en poblaciones afectadas por una emergencia. http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/WHO_WFP_UNICEFstatement.pdf: Organización Mundial de la Salud, Programa Mundial de Alimentos, UNICEF
8. OMS (2016) Directriz de la OMS: Uso de polvos de micronutrientes múltiples para la fortificación en el punto de uso de los alimentos consumidos por lactantes y niños pequeños de 6 a 23 meses y niños de 2 a 12 años. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/252540/1/9789241549943-eng.pdf?ua=1: Ginebra: Organización Mundial de la Salud.
9. OMS/UNICEF (2004) Manejo clínico de la diarrea aguda. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/68627/1/WHO_FCH_CAH_04.7.pdf: Organización Mundial de la Salud, UNICEF.