Cluster-randomisierte Parallelgruppen-, prospektive Follow-up-Wirksamkeitsstudie bei kenianischen Kindern im Alter von 6 bis 35 Monaten

Hintergrund/Einführung:

Mangelernährung und insbesondere Mangelernährung bei Kindern unter 5 Jahren bleibt in vielen Regionen der Welt ein Problem der öffentlichen Gesundheit [1]. Eine Ernährung mit geringer Vielfalt und Mikronährstoffdichte ist ein Faktor, während ein zweiter Faktor schlechte Wasser-, Sanitär- und Hygienepraktiken (WASH) sind, die häufig zu Krankheiten wie anhaltendem Durchfall führen und zu Morbidität und Mortalität bei Kindern unter 5 Jahren führen. Laut der World Health Statistics 2017 der WHO, die die Gesundheit überwacht, um die Ziele für nachhaltige Entwicklung (SDGs) [2] zu erreichen, einschließlich Daten aus den Jahren 2006 bis 2015, ist die weltweite Sterblichkeitsrate von unter 5-Jährigen pro 1000 Lebendgeburten mit 42,5 eindeutig am höchsten in der afrikanischen Region mit 81,3, während sie in Kenia mit 49,4 unter dem afrikanischen Durchschnitt liegt. Ein ähnliches Bild zeigt sich bei der Müttersterblichkeit mit 216 pro 100.000 Lebendgeburten weltweit, mit der höchsten in der afrikanischen Region mit 542 und 510 in Kenia.

Die Statistik betrachtet auch mehrere WASH-Indikatoren. Die Sterblichkeitsrate, die der Exposition gegenüber unsicheren WASH-Diensten pro 100.000 Einwohner zugeschrieben wird, ist in der afrikanischen Region mit einer Belastung von 43,1 eindeutig am höchsten, während die globale Belastung bei 12,4 liegt und in Kenia mit 32,5 leicht unter der afrikanischen Belastung liegt. Passend dazu zeigen zwei weitere WASH-Indikatoren den schlechten Status in der afrikanischen Region. Die Nutzung einer verbesserten Trinkwasserquelle ist in der afrikanischen Region mit 68 % am niedrigsten, während weltweit 91 % eine verbesserte Quelle nutzen und in allen anderen WHO-Regionen über 90 % liegen. Kenia liegt mit 63 %, die eine verbesserte Trinkwasserquelle nutzen, leicht unter dem afrikanischen Durchschnitt. Was die sanitären Einrichtungen betrifft, ist die Nutzung verbesserter sanitärer Einrichtungen in der afrikanischen Region mit nur 32 % am niedrigsten und auf kenianischer Ebene mit 30 % ähnlich, während weltweit 68 % verbesserte sanitäre Einrichtungen nutzen. Die jüngste Kenya Demographic and Health Survey aus dem Jahr 2014 schätzt, dass nur etwa ein Drittel der Haushalte in Kenia Waschplätze bei sich zu Hause haben [3]. Außerdem teilen sich landesweit drei von vier Haushalten Toiletten mit anderen Haushalten oder haben nicht verbesserte Toiletten (offene Defäkation, offene Latrinen usw.). Mangelernährung wird ausdrücklich im SDG-Ziel 2.2 behandelt (bis Ende 2030 alle Formen der Mangelernährung beenden, einschließlich der Erreichung der international vereinbarten Ziele zu Wachstumsverzögerung und Auszehrung bei Kindern unter 5 Jahren bis 2025, und auf die Ernährungsbedürfnisse heranwachsender Mädchen eingehen, schwangere und stillende Frauen und ältere Personen). Die Statistiken der WHO weisen auf ein weltweites Problem hin, da 22,9 % der Kinder unter 5 Jahren unter Wachstumsstörungen und 7,7 % unter Auszehrung leiden. Während die Region Afrika (33,5 % bzw. 7,4 %) zusammen mit der Region Südostasien (33,8 % bzw. 15,3 %) die höchste Prävalenz von Wachstumsverzögerung bzw. Auszehrung aufweist, liegt die Prävalenz in Kenia mit 26,0 % unter dem afrikanischen Durchschnitt. verkümmert und nur 4% verschwendet.

Die Landwirtschaft ist die Haupteinkommens-, Nahrungs- und Nährstoffquelle für die Mehrheit der ländlichen Familien in Subsahara-Afrika, einschließlich Kenia. Die meisten ländlichen Familien in Subsahara-Afrika sind Kleinbauern und für ihr Einkommen und ihren direkten Konsum auf landwirtschaftliche Erzeugnisse angewiesen. Trotz der Tatsache, dass diese Haushalte Lebensmittelproduzenten sind, hat die Forschung gezeigt, dass bäuerliche Haushalte in der Regel Nettoverbraucher von Lebensmitteln sind und anfälliger für Mangelernährung sind [4]. Jahrzehntelange Investitionen in den Agrarsektor konzentrierten sich auf die Verbesserung von Erträgen und Einkommen, konnten jedoch insbesondere den Ernährungszustand von Bauernfamilien und ihren Kindern nicht verbessern [5]. Seit 2006 stellt One Acre Fund (1AF) Kleinbauern ein Bündel von Dienstleistungen und landwirtschaftlichen Betriebsmitteln zur Verfügung, wobei ein Modell verwendet wird, bei dem die Landwirte Kredite aufnehmen, um die erhaltenen Betriebsmittel und Dienstleistungen zu bezahlen. Das Kernleistungspaket umfasst umweltgerechtes Saatgut und Düngemittel, physische Lieferung von Betriebsmitteln, Schulungen und Kleinkredite. 1AF erreicht derzeit 445.000 bäuerliche Haushalte in Kenia, Burundi, Ruanda, Tansania, Malawi und Uganda. Kenia war das erste Einsatzland von 1AF, und ihre Aktivitäten werden sich bald auf alle westlichen und Nyanza-Provinzen erstrecken, die die wichtigsten Lebensmittelproduktionsregionen sind und ein Drittel der kenianischen Bevölkerung beherbergen. Der jüngste 1AF-Bericht zeigt eindrucksvoll die zunehmende Zahl der versorgten Bauernfamilien, den Dollargewinn an Landwirten und die fast 100%ige Rückzahlungsrate der Landwirte für Kredite für Saatgut und Düngemittel [6].

In Partnerschaft mit der Children's Investment Fund Foundation (CIFF) will 1AF ernährungssensible und ernährungsspezifische Komponenten in die Dienstleistungen für Kleinbauernhaushalte einführen. Die ernährungsspezifischen Interventionen bestehen aus der Bereitstellung von MNPs (Mikronährstoffpulver) für Kinder im Alter von 6 bis 59 Monaten. Diese Nahrungsergänzungsmittel werden von der WHO in Gebieten empfohlen, in denen Mikronährstoffmangel und Mangelernährung vorherrschen [7,8]. Um den Proteinverbrauch zu erhöhen, werden den Haushalten Hühnervögel zur Verfügung gestellt. Die Haushalte werden auch mit Samen für rote Zwiebeln und einheimisches Gemüse versorgt. Darüber hinaus werden Kinder mit oralen Rehydratationssalzen (ORS) und Zinkpräparaten versorgt, wie von der WHO und UNICEF zur Behandlung von akutem Durchfall empfohlen [9]. Schließlich werden auch einige WASH-bezogene Interventionen angeboten, wie z. B. Schulungen, Seife zum Händewaschen und Chlor zur Trinkwasseraufbereitung.

Um die Aufnahme von Ernährungsdiensten in das Landwirtschaftsprogramm von 1AF zu testen, werden zwischen 2017 und 2020 Pilotprojekte im Westen Kenias durchgeführt. Die Ernährungsvielfalt, die Nahrungshäufigkeit und folglich eine akzeptable Mindesternährungsqualität für kleine Kinder sind in der Westprovinz geringer als im nationalen Durchschnitt. Zudem ist die Zahl der Haushalte mit Waschplätzen geringer und die Durchfallprävalenz etwas höher als im Bundesdurchschnitt [3].

Um die Programme von 1AF zu überwachen und zu evaluieren, wird in der Westprovinz von Kenia eine cluster-randomisierte, prospektive Follow-up-Wirksamkeitsstudie mit Kindern im Alter von 6 bis 35 Monaten bei der Rekrutierung durchgeführt, die sich über 2 Jahre erstreckt.

Den Clustern wird nach dem Zufallsprinzip entweder das reguläre landwirtschaftliche Interventionspaket 1AF (das bereits in allen an der Studie teilnehmenden Clustern vorhanden ist und daher als Kontrolle bezeichnet wird) oder das integrierte Interventionspaket zugewiesen, das zusätzlich zum landwirtschaftlichen Paket aus ernährungsspezifischen (z Bereitstellung zusätzlicher Mikronährstoffe) und ernährungssensibler Interventionen (z. B. Bereitstellung von Seife zum Händewaschen). Die Auswirkungen auf Mangelernährung und der programmatische „Erfolg“ werden evaluiert.

Ziel/Hypothese:

Während der Hauptzweck darin besteht, die Wachstumsveränderungen zwischen Interventions- und Kontrollgruppe im Längsschnitt zu vergleichen, werden auch die programmatischen Aspekte wie Einhaltung und Abdeckung des Interventionspakets und mögliche Verbindungen zu Änderungen der Ernährungsmuster und letztendlich linearem Wachstum bewertet.

Die Forschungshypothese lautet daher wie folgt: Das lineare Wachstum bei Kindern im Alter zwischen 6 und 59 Monaten verbessert sich nach der Bereitstellung von landwirtschaftlichen Dienstleistungen, ernährungsphysiologisch verbesserten und WASH-Produkten und diversifizierten Feldfrüchten sowie Ernährungs- und WASH-Schulungen über den Zeitraum von 2 Jahre im Vergleich zur Kontrollgruppe, die nur mit landwirtschaftlichen Dienstleistungen versorgt wurde.

Studiendesign:

Das allgemeine Studiendesign ist eine Cluster-randomisierte, prospektive Follow-up-Wirksamkeitsstudie mit parallelen Gruppen über einen Zeitraum von 2 Jahren, in der 2 Gruppen von Kindern im Alter von 6 bis 35 Monaten bei der Rekrutierung verglichen werden:

1. Interventionsgruppe: Alle ausgewählten Haushalte mit Kindern im Alter von 6 bis 35 Monaten bei der Rekrutierung erhalten MNP (1 Beutel alle drei Tage pro Kind) und ORS zusammen mit Zink (20 mg/Tag) zur Behandlung von akutem Durchfall. Die Haushalte werden außerdem mit Seife, Chlorlösung, Geflügel (8 Hühner zu Beginn der Intervention) und Samen für rote Zwiebeln und einheimisches Gemüse (März 2018 und März 2019) versorgt. Begleitet werden die Produkte von monatlichen Ernährungs- und WASH-Schulungen. Die Produkte und Schulungen werden kostenlos zur Verfügung gestellt. Zusätzlich erhalten alle Haushalte wie in der Kontrollgruppe das Agrarpaket.
2. Kontrollgruppe: Alle Haushalte erhalten kostenlos landwirtschaftliche Schulungen (im Durchschnitt alle 2 Wochen). Darüber hinaus können sich Haushalte auch für folgende Produkte auf Kredit anmelden: Kompostverstärker, Kochöfen, Saatgut (Zwiebeln, Mais, einheimisches Gemüse, Bohnen), Mais-Aufbewahrungsbeutel, Trockenplanen, Bäume, Solarleuchten, Dünger, Actellic-Staub (Insektizid ), wiederverwendbare Damenbinden.

Wir gehen davon aus, dass 2.000 (1.000 in jeder Gruppe) Kinder im Alter von 6 bis 35 Monaten für die Studie rekrutiert werden. Kinder werden aus 100 Clustern rekrutiert (zufällig der Intervention oder Kontrolle zugewiesen), die aus dem Lugari-Distrikt im Kakamega County in der Westprovinz Kenias gezogen werden.

Fragebogenbasierte und anthropometrische Daten werden in 3 Runden an einem zentralen Ort in fußläufiger Entfernung von den Häusern der Teilnehmer im Abstand von einem Jahr erhoben (Tabelle 4). Folgende Informationen werden in Runde 1 (Baseline Assessment vor dem eigentlichen Beginn der Interventionsverteilung) erhoben:

• Alter
• Größe und Gewicht
• Demografische Merkmale/Eigenschaften des Haushalts und Ausbildung der Pflegekraft
• Ernährungsvielfalt, Stillen und Ernährung von Säuglingen und Kleinkindern (IYCF).
• WASH-Praktiken
• Kindermorbidität In den Runden 2 und 3 werden erneut Informationen zu Ernährungsvielfalt, Still- und IYCF-Praktiken, WASH-Praktiken und Kindermorbidität erhoben. Darüber hinaus können Änderungen in der Einhaltung und Abdeckung des Interventionspakets sowie unbeabsichtigte Ergebnisse (z. Reduzierung des ausschließlichen Stillens durch verfrühte Einführung von Beikost) bewertet.

Verweise:

1. Entwicklungsinitiativen (2017) Global Nutrition Report 2017: Nourishing the SDGs. Bristol, UK: Entwicklungsinitiativen.
2. WHO (2017) World Health Statistics 2017: Monitoring health for the SDGs, Sustainable Development Goals. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255336/1/9789241565486-eng.pdf?ua=1: Genf: Weltgesundheitsorganisation.
3. DHS (2015) Kenya Demographic and Health Survey 2014. http://dhsprogram.com/pubs/pdf/FR308/FR308.pdf: Kenya National Bureau of Statistics, Ministry of Health, Nationla AIDS Control Council, Kenya Medical Research Institute, National Council for Population and Development, The DHS Program, ICF International.
4. Senbanjo IO, Olayiwola IO, Afolabi WA, Senbanjo OC (2013)Mütterliche und kindliche Unterernährung in ländlichen und städtischen Gemeinden des Bundesstaates Lagos, Nigeria: die Beziehung und Risikofaktoren. BMC Res Anmerkungen 6: 286.
5. Fanzo J (2014)Stärkung des Engagements von Ernährungs- und Gesundheitssystemen zur Verbesserung der Ernährungssicherheit: Synthese und Überblick über Ansätze zur Bekämpfung von Mangelernährung. Globale Ernährungssicherheit 3: 183-192.
6. 1AF (2016) One Acre Fund – Annual Report 2016. https://www.oneacrefund.org/uploads/all-files/2016_AnnualReport_r1.pdf: Ein-Morgen-Fonds.
7. WHO (2007) Prävention und Kontrolle von Mikronährstoffmangel in Bevölkerungsgruppen, die von einem Notfall betroffen sind. http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/WHO_WFP_UNICEFstatement.pdf: Weltgesundheitsorganisation, Welternährungsprogramm, UNICEF
8. WHO (2016) WHO-Leitlinie: Verwendung mehrerer Mikronährstoffpulver zur Anreicherung von Lebensmitteln am Verwendungsort, die von Säuglingen und Kleinkindern im Alter von 6 bis 23 Monaten und Kindern im Alter von 2 bis 12 Jahren verzehrt werden. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/252540/1/9789241549943-eng.pdf?ua=1: Genf: Weltgesundheitsorganisation.
9. WHO/UNICEF (2004) Klinisches Management von akutem Durchfall. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/68627/1/WHO_FCH_CAH_04.7.pdf: Weltgesundheitsorganisation, UNICEF.