Estudo randomizado de cluster, grupo paralelo, prospectivo, de eficácia de acompanhamento em crianças quenianas de 6 a 35 meses

Antecedentes/introdução:

A desnutrição, e particularmente a desnutrição em crianças menores de 5 anos, continua sendo um problema de saúde pública em muitas áreas do mundo [1]. Uma dieta com baixa diversidade e densidade de micronutrientes é um fator contribuinte, enquanto um segundo fator são as práticas inadequadas de água, saneamento e higiene (WASH), muitas vezes levando a doenças como diarreia persistente e resultando em morbidade e mortalidade em crianças menores de 5 anos de idade. De acordo com as Estatísticas de Saúde Mundial da OMS de 2017, que estão monitorando a saúde para alcançar os Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS) [2], incluindo dados entre 2006 e 2015, a taxa global de mortalidade abaixo dos 5 anos por 1.000 nascidos vivos é de 42,5 e é claramente a mais alta na Região Africana com 81,3 enquanto no Quénia é inferior à média africana com 49,4. O quadro é semelhante para a mortalidade materna com 216 por 100.000 nascidos vivos em todo o mundo, mas com o mais alto na região africana com 542 e 510 no Quênia.

As estatísticas também analisam vários indicadores de WASH. A taxa de mortalidade atribuída à exposição a serviços de WASH inseguros por 100.000 habitantes é claramente mais alta na região africana com uma carga de 43,1, enquanto a carga global é de 12,4 e com o Quênia ligeiramente abaixo da carga africana com 32,5. Em consonância com isto, dois indicadores adicionais de WASH demonstram a má situação na região africana. O uso de fonte de água potável melhorada é mais baixo na região africana com 68%, enquanto globalmente 91% usam uma fonte melhorada e em todas as outras regiões da OMS é superior a 90%. O Quênia está ligeiramente abaixo da média africana, com 63% usando uma fonte melhorada de água potável. Olhando para o saneamento, o uso de saneamento melhorado é mais baixo na região africana com apenas 32% e é semelhante ao nível do Quénia com 30%, enquanto globalmente 68% usam saneamento melhorado. A mais recente Pesquisa Demográfica e de Saúde do Quênia em 2014 estima que apenas cerca de um terço das famílias no Quênia têm lavatórios em suas casas [3]. Além disso, a nível nacional, três em cada quatro agregados familiares partilham casas de banho com outros agregados familiares ou têm casas de banho não melhoradas (fecalismo a céu aberto, latrinas a céu aberto, etc.). A desnutrição é especificamente abordada na Meta 2.2 do ODS (Até o final de 2030, acabar com todas as formas de desnutrição, incluindo alcançar, até 2025, as metas acordadas internacionalmente sobre retardo de crescimento e definhamento em crianças menores de 5 anos de idade, e abordar as necessidades nutricionais de meninas adolescentes, mulheres grávidas e lactantes e pessoas idosas). As estatísticas da OMS indicam um problema mundial com 22,9% das crianças menores de 5 anos de idade atrofiadas e 7,7% definhadas. Enquanto a Região da África (33,5% e 7,4%)) juntamente com a Região do Sudeste Asiático (33,8% e 15,3)) têm a maior prevalência de nanismo e definhamento, respectivamente, a prevalência no Quênia está abaixo da média da África com 26,0% atrofiado e apenas 4% desperdiçado.

A agricultura é a principal fonte de renda, alimentos e nutrientes para a maioria das famílias rurais na África Subsaariana, incluindo o Quênia. A maioria das famílias rurais na África Subsaariana são pequenos agricultores e dependem da produção agrícola para renda e consumo direto. Apesar do fato de que essas famílias são produtoras de alimentos, a pesquisa mostrou que as famílias de agricultores rurais são tipicamente consumidores líquidos de alimentos e são mais vulneráveis ​​à desnutrição [4]. Décadas de investimentos no setor agrícola se concentraram em melhorar os rendimentos e a renda, mas falharam notavelmente em melhorar o estado nutricional das famílias agricultoras e de seus filhos [5]. Desde 2006, o One Acre Fund (1AF) fornece um pacote de serviços e insumos agrícolas para pequenos agricultores usando um modelo em que os agricultores tomam empréstimos para pagar pelos insumos e serviços recebidos. O pacote básico de serviços inclui sementes e fertilizantes ambientalmente adequados, entrega física de insumos, treinamento e pequenos empréstimos. Atualmente, a 1AF atinge 445.000 famílias de agricultores no Quênia, Burundi, Ruanda, Tanzânia, Malawi e Uganda. O Quênia foi o primeiro país de operação da 1AF e suas atividades em breve cobrirão todas as províncias ocidentais e de Nyanza, que são as principais regiões produtoras de alimentos e abrigam um terço da população do Quênia. O relatório mais recente da 1AF mostra de forma impressionante o número crescente de famílias de agricultores atendidos, o ganho em dólar no impacto do agricultor e a taxa de reembolso de quase 100% do agricultor de créditos para sementes e fertilizantes [6].

Em parceria com a Children's Investment Fund Foundation (CIFF), a 1AF visa introduzir componentes sensíveis à nutrição e específicos à nutrição nos serviços oferecidos às famílias de pequenos agricultores. As intervenções específicas de nutrição consistem em fornecer MNPs (Micronutrient Powders) para crianças de 6 a 59 meses de idade. Esses suplementos nutricionais são recomendados pela OMS em áreas onde as deficiências de micronutrientes e desnutrição são prevalentes [7,8]. A fim de aumentar o consumo de proteína, as aves de frango serão fornecidas às famílias. As famílias também receberão sementes de cebola roxa e verduras indígenas. Além disso, as crianças receberão sais de reidratação oral (SRO) e suplementos de zinco, conforme recomendado pela OMS e UNICEF para o tratamento de diarreia aguda [9]. Por último, serão também disponibilizadas algumas intervenções relacionadas com WASH, tais como sessões de formação, sabão para lavagem das mãos e cloro para tratamento de água potável.

Para testar a incorporação de serviços de nutrição no programa agrícola da 1AF, serão realizados projetos-piloto no oeste do Quênia entre 2017 e 2020. A diversidade alimentar, a frequência alimentar e, subsequentemente, uma qualidade alimentar mínima aceitável para crianças pequenas são menores na Província Ocidental do que na média nacional. Além disso, o número de domicílios com lavatórios é menor e a prevalência de diarreia é ligeiramente maior em comparação com a média nacional [3].

A fim de monitorar e avaliar os programas da 1AF, um estudo de eficácia de acompanhamento prospectivo, randomizado por grupos, em crianças de 6 a 35 meses de idade no momento do recrutamento, que abrange mais de 2 anos, será conduzido na Província Ocidental do Quênia.

Os clusters serão designados aleatoriamente para ter o pacote regular de intervenção agrícola 1AF (já em vigor em todos os clusters participantes do estudo e, portanto, chamado de controle) ou o pacote de intervenção integrado que, além do pacote agrícola, consiste em nutrição específica (como fornecendo micronutrientes adicionais) e intervenções sensíveis à nutrição (como fornecer sabão para lavar as mãos). O impacto sobre a desnutrição e o 'sucesso' programático serão avaliados.

Objetivo/hipótese:

Embora o objetivo principal seja comparar longitudinalmente as mudanças de crescimento entre o grupo de intervenção e o de controle, também serão avaliados os aspectos programáticos, como adesão e cobertura do pacote de intervenção e possíveis vínculos com mudanças nos padrões alimentares e, finalmente, crescimento linear.

Como tal, a hipótese de pesquisa é a seguinte: O crescimento linear em crianças entre 6-59 meses de idade melhorará após a prestação de serviços agrícolas, produtos nutricionalmente aprimorados e WASH e culturas diversificadas, bem como nutrição e treinamento em WASH durante o período de 2 anos quando comparado ao grupo de controle fornecido apenas com serviços agrícolas.

Design de estudo:

O desenho do estudo geral é um estudo de eficácia de acompanhamento prospectivo, randomizado por clusters, de grupos paralelos, durante um período de 2 anos, comparando 2 grupos de crianças de 6 a 35 meses de idade no momento do recrutamento:

1. Grupo de intervenção: Todos os domicílios selecionados com crianças de 6 a 35 meses de idade no recrutamento receberão MNP (1 sachê a cada três dias por criança) e SRO juntamente com zinco (20 mg/dia) para tratamento de diarreia aguda. As famílias também receberão sabão, solução de cloro, aves (8 galinhas no início da intervenção) e sementes de cebola roxa e verduras indígenas (março de 2018 e março de 2019). Os produtos serão acompanhados por treinamentos mensais de nutrição e WASH. Os produtos e treinamentos serão fornecidos gratuitamente. Além disso, todas as famílias receberão o pacote agrícola como no grupo de controle.
2. Grupo de controle: Todos os domicílios receberão treinamento agrícola (a cada 2 semanas, em média) gratuitamente. Além disso, as famílias também podem se inscrever para os seguintes produtos a crédito: impulsionador de compostagem, fogões de cozinha, sementes (cebola, milho, verduras indígenas, feijão), sacos de armazenamento de milho, lonas de secagem, árvores, luzes solares, fertilizantes, pó actélico (inseticida ), pensos higiénicos reutilizáveis.

Prevemos o recrutamento de 2.000 (1.000 em cada grupo) crianças de 6 a 35 meses de idade para o estudo. As crianças serão recrutadas de 100 grupos (atribuídos aleatoriamente para intervenção ou controle) que serão sorteados no distrito de Lugari, no condado de Kakamega, localizado na província ocidental do Quênia.

Os dados antropométricos e baseados em questionário serão coletados em 3 rodadas em um local central a uma curta distância das casas dos participantes com um ano de diferença (Tabela 4). As seguintes informações serão coletadas na rodada 1 (avaliação de linha de base antes do início real da distribuição da intervenção):

• Idade
• Altura e peso
• Dados demográficos/características do agregado familiar e escolaridade do cuidador
• Práticas de diversidade alimentar, amamentação e alimentação de lactentes e crianças pequenas (IYCF)
• Práticas de LAVAGEM
• Morbidade infantil Nas rodadas 2 e 3, informações sobre diversidade alimentar, amamentação e práticas de IYCF, práticas de WASH e morbidade infantil serão coletadas novamente. Além disso, mudanças na adesão e cobertura do pacote de intervenção, bem como resultados não intencionais (por exemplo, redução do aleitamento materno exclusivo devido à introdução prematura de alimentos complementares).

Referências:

1. Iniciativas de Desenvolvimento (2017) Relatório Global de Nutrição 2017: Alimentando os ODS. Bristol, Reino Unido: Iniciativas de Desenvolvimento.
2. OMS (2017) Estatísticas Mundiais de Saúde 2017: Monitoramento da saúde para os ODS, Objetivos de Desenvolvimento Sustentável. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255336/1/9789241565486-eng.pdf?ua=1: Genebra: Organização Mundial da Saúde.
3. DHS (2015) Pesquisa Demográfica e de Saúde do Quênia 2014. http://dhsprogram.com/pubs/pdf/FR308/FR308.pdf: Agência Nacional de Estatísticas do Quênia, Ministério da Saúde, Conselho Nacional de Controle da AIDS, Instituto de Pesquisa Médica do Quênia, Conselho Nacional de População e Desenvolvimento, Programa DHS, ICF Internacional.
4. Senbanjo IO, Olayiwola IO, Afolabi WA, Senbanjo OC (2013) Desnutrição materna e infantil em comunidades rurais e urbanas do estado de Lagos, Nigéria: a relação e os fatores de risco. BMC Res Notas 6: 286.
5. Fanzo J (2014) Fortalecimento do engajamento dos sistemas de alimentação e saúde para melhorar a segurança nutricional: Síntese e visão geral das abordagens para lidar com a desnutrição. Global Food Security 3: 183-192.
6. 1AF (2016) One Acre Fund - Relatório Anual de 2016. https://www.oneacrefund.org/uploads/all-files/2016_AnnualReport_r1.pdf: Fundo Um Acre.
7. OMS (2007) Prevenção e controle de deficiências de micronutrientes em populações afetadas por uma emergência. http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/WHO_WFP_UNICEFstatement.pdf: Organização Mundial da Saúde, Programa Alimentar Mundial, UNICEF
8. OMS (2016) Diretriz da OMS: Uso de pó de múltiplos micronutrientes para fortificação no ponto de uso de alimentos consumidos por lactentes e crianças de 6 a 23 meses e crianças de 2 a 12 anos. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/252540/1/9789241549943-eng.pdf?ua=1: Genebra: Organização Mundial da Saúde.
9. OMS/UNICEF (2004) Tratamento clínico da diarreia aguda. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/68627/1/WHO_FCH_CAH_04.7.pdf: Organização Mundial da Saúde, UNICEF.